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《問診內(nèi)容與問診方法的評估.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、問診內(nèi)容與問診方法的評估一．問診內(nèi)容的評估問診內(nèi)容的完整性和準確性對疾病的診斷極為重要。通過對學生的評估，可以反映出學生對問診內(nèi)容的掌握程度。問診內(nèi)容的評估條目應包括：1．醫(yī)生自我介紹2．講明醫(yī)生自己的身份3．患者姓名，或用恰當?shù)姆Q謂4．年齡、職業(yè)、住址，或其他有關資料主訴和現(xiàn)病史5．主要癥狀：胸痛6．誘因：活動和情緒激動7．程度：開始時，胸悶感，后來胸痛難忍8．持續(xù)時間：大約5分鐘9．頻率：5年前偶爾，近半年頻繁，約半月一次10．放射部位：左上臂11．緩解因素：休息、含服藥物12．病程：5年，近半年加
2、重13．伴隨癥狀：氣緊14．病情發(fā)展過程：2次“心臟病”發(fā)作15．發(fā)作情況：胸前劇痛，意識喪失16．診治經(jīng)過：2次住院治療17．診斷性檢查：心電圖18．醫(yī)生建議做心導管，患者未服從醫(yī)囑19．過去住院診斷：大面積心肌梗死和心律失常20．曾用藥物：倍他樂克21．曾用藥物：硝酸異山梨酯22．病人入院要求：做心導管檢查和進一步治療23．患病以來，大小便正常24．患病來，體重無改變過去史25．15歲時患過急性闌尾炎，手術治療26．曾發(fā)現(xiàn)高血壓，沒隨訪，也未堅持用藥27．無糖尿病史28．血脂情況不祥個人史29．吸煙
3、20年，每天1包，5年前已戒煙30．工作：教師，工作壓力大家族史31．父親有糖尿病32．外祖父死于心臟病33．母親死于胃癌34．家族中無高血壓病史其他關心的問題35．肯定患者及時戒煙是正確的36．解釋應服從醫(yī)囑，心導管可能是應該做的（每條1分，滿分36分）舉例，病史資料：患者，李XX，男、38歲，四川人，副研究員，因反復上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日來院門診?；颊?年前因飲食不節(jié)、工作勞累而覺上腹疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，伴返酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受。每
4、次進食或熱飲后疼痛減輕，發(fā)作持續(xù)半月左右好轉(zhuǎn)，未治。此后每年有類似的發(fā)作3～4次，誘因相同，經(jīng)休息、飲食節(jié)制（如軟食及清淡飲食）后好轉(zhuǎn)。2年前曾在我院就診后沒有按醫(yī)生要求作胃鏡檢查，自行服用胃舒平3片/次，4～5次/日后好轉(zhuǎn)，癥狀消失后自行停藥。1年前疼痛復發(fā)，發(fā)現(xiàn)黑便每日一次，每次量約350g，在市人民醫(yī)院診斷為“上消化道出血”，經(jīng)休息、輸液、奧美拉唑等治療1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/日，治療約2月后停藥。3月前因科研任務繁重，經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)律，上腹疼痛再發(fā)，以脹痛為主，伴惡心及黑便3
5、天，曾嘔吐食物2次，住市醫(yī)院治療1周好轉(zhuǎn)。2月來仍有嘔吐，每周1～2次，多于晚上發(fā)生，帶宿食味，量大，經(jīng)市醫(yī)院門診用奧美拉唑1片/次，2次/日，略有好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存，疑及病變惡化而來診。病后4年來體重下降5kg，3月來食欲減退，從原每日400g減至200g，人軟乏力，但尚能堅持工作。過去體健，16年前患黃疸性肝炎，住院治療1月而愈，此后多次復查肝功均正常。4年前因急性闌尾炎住市醫(yī)院手術治療。曾對磺胺過敏，用后左手尺側(cè)出現(xiàn)固定藥疹、搔癢。6年前單位集體進行乙肝疫苗接種，無不良反應?；颊咭蚪暋⑸⒐庥?0年
6、前開始帶眼鏡至今。8年前因便血檢查為痔瘡，經(jīng)中醫(yī)“枯痔治療”而愈。出生四川德陽，自幼當?shù)啬顣?2年前四川大學畢業(yè)，在科分院工作，科研任務重，常熬夜、出差。在實驗室工作，無毒物接觸史，嗜煙10年，10支/天；偶飲酒，50ml/次，3年前因胃病而停止。結(jié)婚10年，愛人36歲體健，在同一單位工作，住單位宿舍，生活條件尚好，有一女9歲，體健。父親66歲，患高血壓2年，門診治療；母親60歲，患冠心病，在門診治療。該病例問診內(nèi)容評分條目：1.醫(yī)生自我介紹2.講明醫(yī)生自己的身份3.問患者姓名，或用恰當?shù)姆Q謂4.問年
7、齡、住址，或其他有關資料主訴和現(xiàn)病史5.主要癥狀：上腹痛6.時間：4年，加重3月7.性質(zhì)：燒灼病，鈍痛或脹痛8.部位：上腹部，劍突下9.放射部位：背心10.頻率：每年3~4次，每次半月左右11.節(jié)律：多于餐后或夜間，3月來脹痛于餐后明顯12.緩解因素：休息、飲食控制及熱飲13.加重因素：勞累，飲食失節(jié)等14.病情進展情況：近3月來熬夜及勞累而加重15.伴隨癥狀：黑大便，1年前、3月前各一次16.黑大便經(jīng)市醫(yī)院治療而消失17.伴嘔吐，3月前、2月前至今18.診治經(jīng)過：疑為上消化道出血，用過胃舒平和奧美拉挫
8、19.病后一般情況：納差、消瘦5kg過去史20.一般健康情況尚好21.16年前患黃疸肝炎，住院1月而愈22.4年前急性闌尾炎，市醫(yī)院手術治療23.有磺胺藥過敏史24.6年前作乙肝疫苗接種系統(tǒng)回顧25.8年前便血，診斷為“痔”，用中醫(yī)治愈個人史26.職業(yè)：省科分院工作，工作任務重，常出差、熬夜27.無毒物接觸史28.嗜煙：10支/天×10年29.偶飲酒50ml/次，3年前因胃疾戒除家族史30.父親患高血壓31.母親患冠心病其他關心的問題32.
