學(xué)生體溫檢測登記表.doc

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1、附件開學(xué)前學(xué)生健康及體溫監(jiān)測登記表學(xué)校：年級：班級：班姓名身份證號監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系方式家庭詳細(xì)住址是否為外地返焦人員是/否若是，是否在焦作居家觀察7-14天：是/否假期間是否離開過焦作是/否假期間有無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適癥狀有/無本人或共同居住人員是否與湖北武漢或我省信陽、周口、駐馬店、商丘、南陽等地市人員進(jìn)行過接觸是/否本人或共同居住人員是否與確診病例有過密切接觸或同車接觸或同單元樓居住是/否共同居住人員體溫是否正常是/否開學(xué)前體溫監(jiān)測結(jié)果日期體溫日期體溫月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午

2、月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午學(xué)生（簽字）：監(jiān)護(hù)人（簽字）：注：共同居住人員指除本人外家庭其他成員