經(jīng)皮冠脈介入指南

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1、中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組中華心血管病雜志編輯委員會(huì)?前言???冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦钱?dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄、重建血管，恢復(fù)心肌灌注，目前最主要的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療。近年來，隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，P

2、CI已成為冠心病治療的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，對(duì)這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、圍術(shù)期藥物治療、二級(jí)預(yù)防等問題進(jìn)行了全面討論。在2009年中國(guó)PCI指南基礎(chǔ)上，參考2010年和2011年新近發(fā)布的國(guó)際相關(guān)指南。擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，達(dá)成共識(shí)，編寫了中國(guó)PCI指南2012簡(jiǎn)本。???為了便于讀者了解PCI對(duì)某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，本指南對(duì)推薦類別的表述沿用國(guó)際通用的方式：???I類：指已證

3、實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。???Ⅱ類：指有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。???Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。???Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。???Ⅲ類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。???對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：???證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。???證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多

4、項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。???證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層???危險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)分層用于預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建手段提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分模型的特點(diǎn)如下???1．歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)：用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率，最近有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件(MACE)的預(yù)測(cè)。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。???2．SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后MAC

5、E的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。???3．美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系(NCDRCathPCI)‘叫：已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。4．美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(STS)‘71及年齡一肌酐一射血分?jǐn)?shù)(ACEF)評(píng)分：已經(jīng)過外科手術(shù)患者驗(yàn)證，僅用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及推薦級(jí)別詳見表l心臟團(tuán)隊(duì)討論決策???建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的臨床及影像

6、學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)復(fù)雜病變患者共同制定心肌血運(yùn)重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這類醫(yī)院，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)復(fù)雜3支或復(fù)雜左主干病變患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，讓患者有足夠的時(shí)間做出選擇，要充分尊重患者意愿。未設(shè)置心臟外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè)3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。術(shù)前診斷和影

7、像學(xué)檢查???運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)可用于協(xié)助確診冠心病、評(píng)估穩(wěn)定性冠心病的缺血情況、對(duì)穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、幫助選擇治療策略及評(píng)價(jià)治療效果，詳見表2。穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療???具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%(IA)；前降支近段狹窄≥70u/o(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10u/o，IB）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室

8、面積10010者，則對(duì)預(yù)后改善無助(ⅢA)。具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且任何優(yōu)化藥物治療無效者，詳見表3。???非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運(yùn)重建治療對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示