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《醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評審細(xì)則對應(yīng)的檢查項目》第一節(jié)基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）------------4.1.1.32、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施--------4.2.1.
2、23、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）-------4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時更新記錄。----4.2.2.35、醫(yī)療風(fēng)險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）---------預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）-------4.2.4.3（針對科室）6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理）------3.6.1；3.9
3、.3.1二、住院質(zhì)量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.12、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.23、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長審核--------4.5.3.2,4.5.3.14、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1；4.5.6.25、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.46、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5
4、三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.12、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。----4.6.23、術(shù)前知情同意-----4.6.34、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時、安全）------4.6.45、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、完整----4.6.6.16、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.27、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評估-------4.6.7.18、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位-----4.6.7.29、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整
5、改和控制體系。-----------4.6.8.3第二節(jié)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)一、院、科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------4.2.7.1二、臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：------------4.5.7.2(具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；B:患
6、者安全類指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進(jìn)。---------------檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章；D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整
7、改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析）（全院總指標(biāo)）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1、住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。2、住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。3、麻醉4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）（三）ICU監(jiān)測指標(biāo)六、其他?？菩灾笜?biāo)：1、急診科-------4.8.6.22、精神科---------4.14.6.23、血液凈化（腎內(nèi)）------
8、--4.22.7.24、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）-----------4.21.6.25、中醫(yī)科---------4.11.4.1第三節(jié)質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作一、醫(yī)療技術(shù)
