特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請所需材料.doc

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1、吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請材料1、吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請表;2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;3、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照副本;4、具有使用特藥專業(yè)科室、為參保患者提供特藥服務(wù)的臨床醫(yī)師、藥師名單;5、經(jīng)營特藥品種名單及供貨商銷售資格證明材料;6、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報(bào)告;7、使用特藥應(yīng)具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的證明材料;8、與有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)簽訂特藥合作協(xié)議。

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