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1、XX醫(yī)院缺血性心臟病外科治療臨床技術(shù)操作規(guī)范第1章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第2章左心室室壁瘤第3章心肌梗死后室間隔穿孔第4章冠心病合并頸動脈狹窄第5章冠心病合并心臟瓣膜病笫一節(jié)冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全第二節(jié)冠心病合并瓣膜退行性病第三節(jié)冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病……第1章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）適應(yīng)證】通常情況下，有下列病變Z—者具備手術(shù)指征：1.50%以上狹窄的左主干或類左主干病變。2.冠狀動脈三支病變，狹窄在70%以上。3.合并左心功能受損，通過心肌血運
2、重建可改善癥狀和心臟功能者。4.心臟介入治療后再狹窄或介入治療時出現(xiàn)并發(fā)癥。5.心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌及腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣大量反流等。6.無痛性心肌缺血（隱性冠心?。?。患者無癥狀，根據(jù)造影結(jié)果決定是否手術(shù)?！竟跔顒用}搭橋的急診手術(shù)指征】1.發(fā)作心絞病者，特別是不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，藥物治療無效者；伴心電圖和心肌酶學(xué)檢查提示心肌缺血不能改善，或心內(nèi)膜下心肌梗死者，應(yīng)急診手術(shù)。2.嚴(yán)重左主干病變伴心絞病發(fā)作，有猝死危險者。3.介入治療屮岀現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿破冠狀動脈導(dǎo)致岀血，
3、或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，伴血壓下降、頑固性心律失常等。4.急性心肌梗死后發(fā)生應(yīng)爭取在6h內(nèi)行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）,刃詭更死相關(guān)血管，必要時也可外科手術(shù)；心肌梗死已超過6h,應(yīng)在2周后擇期手術(shù),合并右心室梗死應(yīng)在4周后手術(shù)。5.急性心梗并發(fā)癥。如心肌破裂、心臟壓塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂所致二尖瓣反流等，應(yīng)盡早使用主動脈內(nèi)球囊反挾（IABP）o【手術(shù)禁忌證】1.冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管管腔Vlmmo2?反復(fù)發(fā)生心肌梗死，發(fā)展致終末期缺血性心肌病，而且靶血管差。3.嚴(yán)重的肺、肝、腎等多
4、器官功能不全，不能耐受手術(shù)。3.左心室功能低下(如左心室射血分?jǐn)?shù)低于20%)、長期處于慢性心衰等,不一定是手術(shù)的絕對禁忌證，如果通過左心室成形和冠脈搭橋能夠改善左心室功能，可采取手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.完善術(shù)前各項檢查。包括心電圖、超聲心動圖、胸部X線、冠狀動脈造影以及了解患者的肝、腎、肺功能、頸動脈是否有狹窄、大隱靜脈的條件等。若需要應(yīng)用橈動脈，應(yīng)進(jìn)行Allen試驗或超聲檢查。2.控制心肌氧耗和增加心肌灌注。術(shù)前患者服用的B受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，ACEI和艄酸酯類藥物，均可應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)日
5、。服用阿司匹林、波力維等作用于抗血小板的抗凝藥，術(shù)前應(yīng)停用5?7血必耍時皮下注射低分子肝素。3.左心室射血分?jǐn)?shù)V30%,左心室舒張終末壓〉2.7kPa(20mmHg)或左心室舒張末期容積＞103ml/n?,提示左心功能明顯受損，給予強(qiáng)心、利尿等藥物治療，以盡量改善心肌供血及增加心功能儲備。【操作方法及程序】CABG手術(shù)方式主耍有常規(guī)體外循環(huán)心臟停跳下CABG(CCABG)和非體外循環(huán)心臟不停跳下CABG(OPCABG)oCABG的手術(shù)路徑主要是胸骨正中切口，也有一些微創(chuàng)小切口，如胸骨下端等。主要
6、操作程序包括：1.冠脈搭橋材料的準(zhǔn)備最常用的是大隱靜脈，其他有乳內(nèi)動脈、撓動脈、小隱靜脈、胃網(wǎng)膜動脈等。由丁乳內(nèi)動脈的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于靜脈，應(yīng)首選與病變的前降支進(jìn)行吻合。冠狀動脈旁路移植吻合(體外循環(huán)下)升主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)。經(jīng)升主動脈根部灌注心臟停跳液。首先進(jìn)行橋的遠(yuǎn)端吻合。必要時選擇-支血管橋分別與2支或多支冠狀動脈進(jìn)行吻合(序貫式吻合)。近端吻合通常在升主動脈開放后心臟復(fù)跳情況下進(jìn)行。如果升主動脈壁鈣化或過短不宜夾側(cè)壁鉗，應(yīng)在主動脈開放前做近端吻合。3.吻合完畢后撥開主動脈側(cè)
7、壁鉗，移植物排氣。檢查各吻合口后逐漸停機(jī)?！拘g(shù)后處理】冠脈動脈旁路移植術(shù)后治療的原則是維持心肌氣的供、需平衡，維持良好的肺功能，避免低氧血癥，預(yù)防低心排和心律失常，減少并有效治療主耍并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)靜、止師能減輕患者術(shù)后丿、'、z激反應(yīng)引起的高血壓、心率增快，從而減少心肌的氧耗。常用鎮(zhèn)靜藥物有嗎啡或異丙酚靜脈泵入。2.加強(qiáng)術(shù)后呼吸管理，維持循環(huán)穩(wěn)定重癥患者應(yīng)放置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓和肺楔壓，血管阻力和心臟排血量、靜脈氧飽和度（SvO2）等指標(biāo)，藥物難以控制的低心排血量應(yīng)盡早行主動脈內(nèi)球囊反搏支持
8、。3.心律失常的防治應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，維持電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥、酸中毒及低鉀血癥。及時進(jìn)行血氣及電解質(zhì)的監(jiān)測，特別耍注意糾正低血鉀。術(shù)中安置臨時心肌起搏電極，也是一個防治室性心律失常的重耍措施。4.預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死術(shù)中保證吻合口通暢，術(shù)后常規(guī)靜脈泵入硝酸甘油。5.術(shù)后抗凝冠心病術(shù)后血管橋早期阻塞與血栓形成有關(guān)，因此術(shù)后早期抗凝有利于吻合血管通暢。一般拔除氣管插管后開始口服阿司匹林0」?0.3g,每Fl1次。行冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管條件差、術(shù)后有心肌缺血的患者，術(shù)后滲血減少后盡早用肝素抗
