循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用.doc

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1、循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用班級(jí)：2010級(jí)臨床8班學(xué)號(hào)：201011059姓名：鄭弘洋K什么是循證醫(yī)學(xué)：即遵循科學(xué)證據(jù)的科學(xué)，它是一種關(guān)于臨床決策思維及行為的原則和方式，提侶對(duì)患者的診治決策丿衛(wèi)根據(jù)當(dāng)前可獲得的最好臨床研究證據(jù)以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。循證臨床實(shí)踐(evidence-basedpractice)是指遵循證據(jù)的臨床實(shí)踐，即在臨床實(shí)踐屮應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇進(jìn)行臨床決策。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要使用當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)，那么，什么證據(jù)是高質(zhì)量的?根據(jù)循證醫(yī)學(xué)專家的分級(jí)水平，治療研究按質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級(jí):一

2、-級(jí)一所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematicreview或Meta一分析);二級(jí)一單個(gè)大樣木隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);三級(jí)一對(duì)照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組;四級(jí)—無(wú)對(duì)照的系列病例觀察;五級(jí)一專家意見。國(guó)際上公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)，如果當(dāng)前沒(méi)有這些高級(jí)別的研究證據(jù)，可依次使用其他證據(jù)，只是其可靠性降低，在以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用這些證據(jù)，這才符合循證醫(yī)學(xué)概念中“依據(jù)當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)”的理念。2、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐要求遵循以下基本步驟：①針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題;②全面收集有關(guān)研究證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)研

3、究證據(jù);④將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理。同時(shí)要考慮的問(wèn)題是病人有無(wú)不適合使用證據(jù)的理由?可行性如何?利大于害嗎?不使用有關(guān)療法有什么后果?價(jià)格承受能力如何?易使用性如何?病人的價(jià)值觀及對(duì)療效和副作用有?什么看法？.1循證醫(yī)學(xué)把專家意見放在最低級(jí)別，這不等于否認(rèn)專家意見。過(guò)去人們過(guò)多迷信個(gè)別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”而忽略了知識(shí)的更新，認(rèn)為他們的經(jīng)驗(yàn)是金科玉律。假如這些專家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)方法保證的臨床研究或者來(lái)白動(dòng)物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究以及過(guò)時(shí)的教科書或者是主觀臆斷的經(jīng)驗(yàn)，輕信這類權(quán)威專家意見就容易導(dǎo)致臨床決策的嚴(yán)重錯(cuò)誤。但是，如果是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上

4、的經(jīng)驗(yàn)就值得推崇，因此循證醫(yī)學(xué)并不排除科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)積累。這就是提醒我們?cè)诼犎＜乙庖姇r(shí)要注意他們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源。2為什么認(rèn)為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬循證醫(yī)學(xué)屮最高質(zhì)量的證據(jù)?這是因?yàn)樗蓹?quán)威的統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)，備專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系。有健全的審稿和編笹系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)，有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見做出及時(shí)反應(yīng)，不斷更新,新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版，有完善的原始研究資料庫(kù)提供原料，對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。3沒(méi)有最佳證據(jù)存在時(shí)怎樣

5、做出臨床決定?沒(méi)有證據(jù)有效不等于有無(wú)效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)，可依次參考級(jí)別較低的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人(如少見病)，總Z要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)。一旦高級(jí)別證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)及時(shí)使用新證據(jù)?？赡苡行У袩o(wú)可靠證據(jù)時(shí)，要考慮副作用和經(jīng)濟(jì)承受能力、及病人的選擇等問(wèn)題;作為臨床醫(yī)務(wù)丁作者最好是積極開展或參加臨床研究去提供證據(jù)。4循證醫(yī)學(xué)并不提侶來(lái)了病人以后才去尋找佶關(guān)的治療方案，醫(yī)生平時(shí)就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時(shí)會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療期耽誤病人的有效治療。循證醫(yī)學(xué)是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則

6、和方式，提侶對(duì)病人的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿［1］。同其他決策過(guò)稈一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素Z—。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段,證據(jù)在臨床決策諸因素中所片的比重會(huì)有所不同，而隨著科技進(jìn)步，高質(zhì)量臨床研究證據(jù)在影響臨床決策諸因素屮所片的比重將會(huì)越來(lái)越大。好的證據(jù)幫助醫(yī)生做岀好的決策，但不能代替醫(yī)生的作用。而善于使用證據(jù)并與臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿相結(jié)合的醫(yī)生一定是一位好的現(xiàn)代臨床醫(yī)生。應(yīng)當(dāng)注意，在解決醫(yī)療糾紛時(shí)，可以將研究證據(jù)作為參考依據(jù)，但不應(yīng)教條地將研究證據(jù)作為唯一判斷醫(yī)療行為正確與否的法律證據(jù)。應(yīng)認(rèn)識(shí)到在

7、臨床實(shí)踐屮，一些可能有效的療法目前尚無(wú)可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證據(jù)作為依據(jù)，而臨床醫(yī)生不可能等到有了這種證據(jù)才對(duì)病人進(jìn)行診治沒(méi)有證據(jù)有效不等于有無(wú)效的證據(jù)。在這種情況下非隨機(jī)對(duì)照研究、專家的共識(shí)或經(jīng)驗(yàn)部可以是決策的參考依據(jù)。對(duì)有潛在療效但當(dāng)前詭無(wú)可靠證據(jù)證明有效或無(wú)效的療法并非絕對(duì)不能選用，叫結(jié)合副作用、費(fèi)用、病人意愿等因素綜合考慮是否選用。不少學(xué)者認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)有很多缺陷，扒憂證據(jù)的質(zhì)量問(wèn)題而對(duì)循證醫(yī)學(xué)表示懷疑，然而，重視和評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量正是循證醫(yī)學(xué)竭力侶導(dǎo)和實(shí)踐的重要內(nèi)容。賊該認(rèn)識(shí)到，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)是生產(chǎn)證據(jù)的方法或工具，采用此

8、兩種方法進(jìn)行的治療研究結(jié)果Z所以被認(rèn)為是證據(jù)屮相對(duì)最好的證據(jù)，是因?yàn)樵阱e(cuò)綜復(fù)雜的