簡潔明了的外科補液.docx

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1、補液問題是一個涉及面較廣、臨床應用較多一個重要問題，可以說關系到每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全，所以我們大家必須重視。術后突發(fā)不明原因死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境紊亂的問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分認識。1.基礎知識人體總的來看是由大量的液體及大量的細胞組成，細胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學的變化將直接影響到細胞的生存環(huán)境。（1）通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細胞內(nèi)液和細胞外液，細胞內(nèi)液是存在于細

2、胞內(nèi)的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液,如腦脊液、關節(jié)液、及胃腸分泌液等。（2）各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的①血管內(nèi)血液和血管外組織液轉(zhuǎn)換由血管內(nèi)的膠體液控制：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁，只能留在血管內(nèi)：血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同是血管內(nèi)存在膠體滲透壓，其是血壓高于組織液壓的原因。所以調(diào)節(jié)膠體滲

3、透壓是使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，和提升血壓是一個重要的方式。機制：當血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多，血管內(nèi)的膠體滲透壓升高，組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達高滲區(qū)，血管內(nèi)的總滲透壓下降，最后血管內(nèi)外液體達到一個新的平衡；血管內(nèi)的液體增多，在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升，血壓升高。②細胞內(nèi)液和組織液轉(zhuǎn)換由晶體液控制：形成晶體滲透壓的金屬離子不能自由通過細胞壁，需要離子泵來維持：組織細胞浸在組織液內(nèi)，細胞內(nèi)外液體流動及轉(zhuǎn)移受細胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓調(diào)控。機制：細胞內(nèi)晶體物質(zhì)濃度增高，晶體滲透壓增高，細胞外的水向細胞內(nèi)

4、轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)的晶體滲透壓下降，細胞內(nèi)外的液體流動達到新的平衡。因此，晶體與膠體作用不同，晶體液是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。（3）人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外1)腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2)皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升

5、高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL(3~5ml/kg)。中度和重度出汗時分別補林格式液體500~1000ml.3)肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份喪失也是恒定，也不因體內(nèi)缺水而減少。但氣管切開時每日喪失水份約1000mL.4)消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的

6、，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量（其中5%GS1500，NS500，10%kcl30ml）。（4）組織細胞的灌注問題是我們要真正關注的通過血液和組織間液之間營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣和代謝產(chǎn)物的交換最終目的是將其通過各種方式傳遞到

7、組織細胞。即一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務的。①必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱司S持血壓正常。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動，從而進行微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細胞，同時把細胞代謝物質(zhì)帶回血液。②必須明白血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞生存的重要因素，例如高鉀，低鈣等。2.圍手術期補液重要性因為手術病人術前要禁食，術后也要禁食，同時還要術

8、中出血等問題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是容易發(fā)生，要高度重視。5/5（1）術前補液：在多數(shù)情況下術前一般可以不補液的，因為術中有麻醉師要輸液，一般的手術應該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意術前補液。①兒童：因為兒童體液所占比例大，緩沖能力小。要求術前補糖，進行適量糖原儲備。②下午進行手術患者：下午進行手術時，禁食時間較長，糖原消耗較多，同時麻醉師多不在術中補糖，這加重患者糖異生，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)，增加了