頸源性頭痛的診斷治療

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1、頸源性頭痛cervicogenicheadache武百山博士副主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科www.paincenter.org.cn病例分析一張##,女53歲,頭痛4個(gè)月就診,患者于4個(gè)月前下樓梯時(shí)摔倒后出現(xiàn)頭痛,集中在右側(cè),以顳部,枕部為主,頭部活動(dòng)時(shí)疼痛加重,呈持續(xù)性鈍痛,口服芬必得可控制,一月后疼痛加重并擴(kuò)展到左側(cè),口服芬必得不能控制,夜間難以入睡,口服曲馬多疼痛可緩解.查體:雙側(cè)頸椎旁,雙側(cè)顳部,枕部,頂部壓痛(+);頸椎活動(dòng)受限;輔助檢查:頸椎MRI,C2-5椎間盤變性,C2-3,3-4,椎間盤膨出診斷:頸源性頭痛治療:頸椎旁阻滯+痛點(diǎn)注射共

2、治療4次疼痛消失至今無復(fù)發(fā)病例分析二李##,女性,14歲,頭痛1年半,患者于1年半以前無誘因出現(xiàn)頭痛,集中在左側(cè),以枕部,顳部為主,疼痛呈陣發(fā)性,夜間加重,常痛醒,口服去痛片有效查體:左側(cè)頸椎旁,顳部,枕部,頂部壓痛(+),頸椎活動(dòng)可輔助檢查:無,處理:診斷性阻滯左側(cè)C2椎旁阻滯0.3%利多卡因20ml+曲安耐得5mg治療一次一周內(nèi)患者無疼痛發(fā)作頸椎旁阻滯+痛點(diǎn)注射(顳部,枕部,頂部)患者疼痛消失,至今無發(fā)作頸原性頭痛的定義頸原性頭痛學(xué)會(huì)將頸原性頭痛描述為：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部

3、僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。頸源性頭痛概況1983年Sjaastad提出頸源性頭痛1990年國(guó)際頭痛委協(xié)會(huì)(internationalheadachesocietyIHS)頒布頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)1995年Bogduk指出頸椎退行性變,頸椎間盤變性突出和肌肉痙攣是直接原因。頸源性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)Sjaastad等認(rèn)為頸源性頭痛的三個(gè)特征：由頭頸運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)激發(fā)的單側(cè)頭痛；按壓頸部引起頭痛；單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)目前使用“頸部紊亂導(dǎo)致頭痛”的分類標(biāo)準(zhǔn)。把頸2神經(jīng)

4、阻滯有效當(dāng)作頸原性頭痛的一個(gè)特征。而國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）則對(duì)頸源性頭痛的各種表現(xiàn)形式進(jìn)行概括，但沒有特指必須有確切的病理以明確診斷。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)internationalheadachesocietyIHS（A）疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部；（B）在特殊頸部運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)下，疼痛加重；（C）至少包括以下一項(xiàng)：１.頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限,２.頸部肌肉的外觀，結(jié)構(gòu)，活動(dòng)及被動(dòng)伸縮反應(yīng)發(fā)生改變,３.異常性肌肉壓痛。（D）放射學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)以下一項(xiàng)：１.伸屈運(yùn)動(dòng)異常；２.異常體位；３.骨折，先天性異常，骨腫瘤，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它病理改變。國(guó)

5、際疼痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)Ⅰ單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。Ⅱ頸部受累的癥狀和體征：a疼痛特點(diǎn)：１.疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和或單一長(zhǎng)久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由來自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。b單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。C頸椎活動(dòng)范圍減少。倪家驤臨床實(shí)踐中頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛集中在一側(cè)或兩側(cè)上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)疼痛范圍符合分布規(guī)律頭頸部的外傷史診斷性阻滯影像學(xué)特點(diǎn)：頸椎MRI椎間盤的改變頸椎-

6、X線頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出后支內(nèi)含感覺神經(jīng)纖維,支配枕下三角的一些短小肌肉(Bogduk1982)第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，支配寰樞關(guān)節(jié)中外側(cè),胸鎖乳突肌,斜方肌,半棘肌,夾肌以及中顱窩(Nurten2005)C1-3分布到高位椎管,脊椎間關(guān)節(jié),相鄰椎間盤并與交感神經(jīng)相連(Mendel1992).寰枕、寰樞關(guān)節(jié)頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系,C1-3頸髓同時(shí)接受來自三叉神經(jīng)和頸神經(jīng)的傷害性傳入信號(hào)(Nurten2005)頸部肌肉,頸椎椎間盤,頸椎關(guān)節(jié)的

7、關(guān)節(jié)囊,韌帶等變性刺激神經(jīng)根或其周圍支(Anderson2003,Pollman1997,Jansen1989)頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用神經(jīng)根處加入髓核可引起大鼠脊髓背角WDR神經(jīng)元對(duì)傷害性刺激的放電增加，提示髓核是導(dǎo)致痛覺過敏的關(guān)鍵性物質(zhì)(Anzai2002)大鼠自體纖維環(huán)或髓核移植入大鼠硬膜外腔，可分別產(chǎn)生熱痛覺過敏與機(jī)械痛覺過敏，其機(jī)制與椎間盤組織中的磷脂酶A2和一氧化氮（NO）釋放增加有關(guān)(Kawakami1996)頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用椎間盤內(nèi)的致炎物質(zhì)漏逸至周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢傷害感受器引起疼痛，釋放神經(jīng)肽

8、（尤其是P物質(zhì)，降鈣素基因相關(guān)肽）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，