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1、肱骨近端骨折流行病學解剖損傷機制及分類臨床表現(xiàn)及診斷治療并發(fā)癥主要內(nèi)容一、流行病學1、概念肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多見于高齡人群占高齡骨折的1/33、大部分患者經(jīng)過保守治療，配合康復鍛煉均可獲得良好效果。二、解剖------正常肩關節(jié)X光正位片解剖二、解剖------肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴1：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近
2、端解剖(前面觀)1：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)二、解剖------軟組織結(jié)構(gòu)二、解剖------肩關節(jié)的血供↗旋肱后動脈1、腋動脈↘旋肱前動脈2、主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運3、旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌深面通過，到達肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結(jié)節(jié)水平進入肱骨頭。肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布三、損傷機制及分型致傷因素直接暴力傳達暴力電擊、癲癇時肌肉不規(guī)律收縮各類人群的受傷機制青壯年導致兒童導致關節(jié)脫位骨骺滑脫老年人導致骨折三、骨折分類分類Koher
3、分型Watson分型Codman分型Neer分型AO分型三、骨折分類------AO分類一部分骨折:無移位的肱骨近端骨折占所有的85%，常見于60歲以上的老年人，常是非手術治療。三角巾或石膏托懸吊。三、骨折分類------Neer分類二部分骨折：常見外科頸和大結(jié)節(jié)的撕脫骨折三、骨折分類------Neer分類三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切開復位內(nèi)固定。三、骨折分類------Neer分類四部分骨折：1、軟組織損傷嚴重2、血運破壞嚴重3、肱骨頭壞死率大4、手術并發(fā)癥多5、功能
4、恢復慢對于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換是手術適應征三、骨折分類------Neer分類四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：1、局部腫脹、壓痛2、骨檫感3、主被動活動受限4、患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住5、合并肩關節(jié)的半脫位（肩關節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高）診斷依靠癥狀及放射檢查四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床常見骨折類型結(jié)節(jié)撕脫骨折肱骨外科頸或解剖頸骨折移位骨折骨折-脫位肱骨外科頸骨折無移位型外科頸骨折外展型外科頸骨折內(nèi)收型外科頸骨折伸展型解剖頸骨折大結(jié)節(jié)骨折合并肩關節(jié)半脫位，大結(jié)節(jié)撕脫性骨折合并肩關節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折合并肩關節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折
5、肩關節(jié)半脫位五、治療肱骨近端骨折中有85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結(jié)節(jié)撕脫明顯移位的需手術治療。而三、四部分骨折只要情況允許，應盡可能手術治療。肩關節(jié)脫位的患者，有學者主張行關節(jié)鏡內(nèi)清理，撕脫關節(jié)盂唇的修復，以免引起肩關節(jié)的再脫位；肱骨頭劈裂多需手術探查或固定或切除。五、治療手術治療經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定切開復位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定人工肩關節(jié)置換肩關節(jié)融合內(nèi)固定手術方法鋼板螺釘內(nèi)固定對于骨質(zhì)疏松的老年人三部分骨折，選用AO的LCP系統(tǒng)鎖
6、定鋼板PHILOS五、治療（一）、經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定適用無移位一部分骨折，結(jié)節(jié)撕脫性骨折（二）、大結(jié)節(jié)撕脫骨折內(nèi)固定適用經(jīng)手法復位失敗，骨折移位超過1CM者；骨折塊拉至肩峰下；麻醉：頸叢麻醉體味：仰臥位，患肩墊高與手術臺成30°角；切口：自肩峰外側(cè)緣，約5cm，平行于三角纖維方向。劈開三角肌纖維，切開三角肌肩峰和鎖骨外側(cè)端的附著點，顯露結(jié)節(jié)部。操作方法在結(jié)節(jié)上用3.0鉆頭朝肱骨頭方向鉆孔，深約12-20mm。用鈦絲穿過肩袖將鈦絲纏繞螺釘釘帽一圈選擇合適長度螺釘擰入干預螺釘至釘帽外露3mm深度。用鋼絲鉗把鈦絲纏繞擰緊，檢
7、查骨折復位情況。沖洗傷口，逐層縫合肌肉，皮膚切口曲肘90度位三角巾懸吊制動，2周后開始被動活動。（三）、切開復位接骨板固定（普通接骨板）普通接骨板的缺點術后肩關節(jié)活動受限，上抬磨損肩袖。T型板使用螺釘過粗（4.5mm螺釘）。容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r。針對粉碎性骨折固定情況不理想，碎骨片容易發(fā)生術后二次移位。不宜進行早期功能鍛煉。內(nèi)固定物選擇普通板：適用肱骨近端簡單骨折固定。容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，導致內(nèi)固定失敗。不宜早期功能鍛煉。鎖定板：適用肱骨近端粉碎性骨折。不容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，碎骨片固定后不容易發(fā)生二
8、次移位。更適用于老年骨質(zhì)疏松的患者?？梢赃M行早期安全的功能鍛煉。手術入路（1）肩內(nèi)側(cè)弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點。沿切口方向切開深筋膜，由胸大肌與三角肌間隙分離，并將附著于鎖骨的三角肌部分切離，向外側(cè)牽拉，向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌即可顯露骨折端。Phi
