心包填塞詳解ppt課件.ppt

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1、心包填塞心內(nèi)科二病區(qū)沈雅琪基本概念心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有固定心臟的作用，可使心臟保持一定的生理位置。心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成。纖維性心包是心包囊的外層，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，較厚，其底部與膈的中心腱融合，上部包裹著出入心臟的升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù)。漿膜性心包為心包囊的內(nèi)層，又分壁、臟兩層，壁層襯貼于纖維性心包的內(nèi)面，和纖維性心包緊密相貼；臟層包于心肌的表面，也就是心外膜。漿膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間的腔隙為心包腔。心包積液與心包填塞正常心包腔內(nèi)可含20~50ml

2、液體，起潤滑作用。心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80～120ml不會引起血液動力學(xué)改變。當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達(dá)到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。心包填塞急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。心包填塞病因一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.1～3％）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病變、成角病變、鈣化病變、慢性閉塞病變。3、手術(shù)因素：高的球囊支架比率（>1.2）、高壓擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿出4、器械因素：主動支撐Gui

3、ding、硬導(dǎo)絲、親水涂層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊旋切旋磨裝置、血管內(nèi)超聲?？芍滦陌钊慕槿胫委?、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入心包填塞病因二、心內(nèi)電生理與射頻消融1、發(fā)生率1～3％2、抗凝治療中穿刺間隔、導(dǎo)管操作、放電3、一般由冠狀靜脈竇穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺靜脈破裂所致4、房顫常見部位：左心耳、左房頂、梗死灶心包填塞病因三、先心封堵1、導(dǎo)管輸送粗暴2、封堵器尺寸過大，張力過大，磨損。心包填塞病因四、瓣膜成形（發(fā)生率0.2～5.6％）1、房間隔穿刺時(shí)，如選擇穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)，導(dǎo)致穿破心房壁、主動脈根部、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、

4、肺靜脈。2、導(dǎo)管輸送粗暴。心包填塞病因四、起搏器植入1、電極穿破心房壁、冠狀靜脈竇、心室壁。2、主動電極使用。3、合并心梗。4、擴(kuò)張型心肌病。5、拔除電極。急性介入血性心包填塞特點(diǎn)一旦超過代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15cm水柱時(shí)），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時(shí)，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過上下腔靜脈壓力時(shí)，則發(fā)生心臟停跳，病人將會導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時(shí)，心包短時(shí)間內(nèi)積血150～200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。心臟功能受損心包積液↑心包腔壓力↑心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量↓每搏量↓動脈壓↓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流↓心肌供血

5、不足心輸出量↓血壓↓↓心包填塞臨床表現(xiàn)1、焦慮、煩躁2、胸部不適，有時(shí)候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸加快4、暈厥，頭昏，冷汗5、有時(shí)可伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。心包填塞臨床表現(xiàn)6、低血壓、面色蒼白、皮膚濕冷。7、奇脈：奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失，呼氣時(shí)又出現(xiàn)或恢復(fù)原狀的現(xiàn)象。吸氣時(shí)動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動脈搏動減弱或消失。8、頸靜脈怒張。9、心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大。關(guān)于Beck氏征問題急性心包填塞三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的35％～40%。根據(jù)血流動力學(xué)的變化（機(jī)體代償機(jī)理

6、），急性心包填塞時(shí)，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動脈壓下降。心包填塞臨床表現(xiàn)10、X線透視下，可見心影擴(kuò)大，心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)，并搏動減弱，心膈角變鈍。積液量>250ml時(shí)，心影呈燒瓶形。11、經(jīng)冠狀動脈注入造影劑可見造影劑外滲、心包顯影。12、超聲心動圖檢查可見心包積液。心包填塞預(yù)后1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。2、然而，這種情況如果被及時(shí)處理的話，結(jié)果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反復(fù)出現(xiàn)的。心包填塞治療1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持病人的生命，直到積液被排出。4、供氧能夠通過減少組織對血流要求，從而降

7、低心臟負(fù)荷。5、避免做機(jī)械通氣和使用β阻滯劑。6、利尿劑和硝酸鹽類是反對使用的。心包填塞治療7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。8、外科干預(yù)：對于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開窗術(shù)：即通過外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％心包穿刺術(shù)（劍突下）1、劍突下穿