重要隱蔽工程簽證表

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1、重要隱蔽工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱雙合二級(jí)抽水站工程單元工程量分部工程名稱站房建筑工程施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位主體砌筑單元工程自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見2、質(zhì)量等級(jí)年月日保留意見備查資料清單⑴地質(zhì)編錄□⑵測(cè)量成果□⑶檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□⑷影像資料□⑸其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人禮泉縣中央財(cái)政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)管理處監(jiān)理單位陜西正信工

2、程項(xiàng)目管理有限公司設(shè)計(jì)單位咸陽市水利水電規(guī)劃勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司運(yùn)行管理小河管理站注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目，應(yīng)在“□”內(nèi)打“∨”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱重要隱蔽工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱雙合二級(jí)抽水站工程單元工程量分部工程名稱站房建筑工程施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位混凝土砌筑單元工程自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核

3、定意見1、核定意見2、質(zhì)量等級(jí)年月日保留意見備查資料清單⑴地質(zhì)編錄□⑵測(cè)量成果□⑶檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□⑷影像資料□⑸其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人禮泉縣中央財(cái)政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)管理處監(jiān)理單位陜西正信工程項(xiàng)目管理有限公司設(shè)計(jì)單位咸陽市水利水電規(guī)劃勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司運(yùn)行管理小河管理站注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目，應(yīng)在“□”內(nèi)打“∨”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱重要隱蔽工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位

4、工程名稱雙合二級(jí)抽水站工程單元工程量分部工程名稱站房建筑工程施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位金屬構(gòu)配件單元工程自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見2、質(zhì)量等級(jí)年月日保留意見備查資料清單⑴地質(zhì)編錄□⑵測(cè)量成果□⑶檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□⑷影像資料□⑸其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人禮泉縣中央財(cái)政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)管理處監(jiān)理單位陜西正信工程項(xiàng)目管理有限公司設(shè)計(jì)單位咸陽市水利水電規(guī)劃勘測(cè)

5、設(shè)計(jì)研究院施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司運(yùn)行管理小河管理站注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目，應(yīng)在“□”內(nèi)打“∨”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱重要隱蔽工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱雙合二級(jí)抽水站工程單元工程量分部工程名稱機(jī)電安裝工程施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位主機(jī)泵安裝單元工程自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見2、質(zhì)量等級(jí)年月日保留意見備查

6、資料清單⑴地質(zhì)編錄□⑵測(cè)量成果□⑶檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□⑷影像資料□⑸其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人禮泉縣中央財(cái)政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)管理處監(jiān)理單位陜西正信工程項(xiàng)目管理有限公司設(shè)計(jì)單位咸陽市水利水電規(guī)劃勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司運(yùn)行管理小河管理站注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目，應(yīng)在“□”內(nèi)打“∨”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱重要隱蔽工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱雙合二級(jí)抽水站工程單元工程量分部工程名稱

7、輸水管道工程施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位壓力管道安裝單元工程自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見2、質(zhì)量等級(jí)年月日保留意見備查資料清單⑴地質(zhì)編錄□⑵測(cè)量成果□⑶檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□⑷影像資料□⑸其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人禮泉縣中央財(cái)政小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)管理處監(jiān)理單位陜西正信工程項(xiàng)目管理有限公司設(shè)計(jì)單位咸陽市水利水電規(guī)劃勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院施工單位渭南水利建筑工程有限責(zé)任