見證取樣送檢委托書-湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2015.doc

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1、湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2015-20原材料、試塊、試件見證取樣送檢委托書工程名稱:抗震等級(jí):非抗震年月日編號(hào):產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱試驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)格型號(hào)出廠批(爐、編)號(hào) 進(jìn)場(chǎng)批量(噸、個(gè)、件) 有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)砼試樣芯片編碼代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位 電話檢測(cè)單位 電話 取樣說明: 監(jiān)理(建設(shè))項(xiàng)目部(章)2015年月日注:1、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔;2、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章

2、;3、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

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