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1、入院病歷姓名：芳性別：女年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民婚否：已民族：漢族籍貫：墊江地址：遂川縣泉江居委7組入院時(shí)間：2013-05-24病史采集時(shí)間：2013-05-24記錄時(shí)間：2013-05-24病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系：病史主訴：扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)?，F(xiàn)病史：入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動(dòng)明顯受限?；颊呒覍賹⑵浞鲇谝慌孕菹?，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精神萎靡，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活
2、動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來精神休息欠佳，飲食一般，二便未見異常。既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)重大外傷手術(shù)史；否認(rèn)出血史；否認(rèn)輸血及血液制品使用史；否認(rèn)毒物接觸史；預(yù)防接種不詳。五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、分泌代、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神等系統(tǒng)回顧，均無(wú)重要病史。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)慢性眼痛、流淚、視物模糊，無(wú)耳道、外耳道溢膿，無(wú)鼻阻、流膿涕、無(wú)牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、夜間發(fā)性呼吸困難及下肢浮
3、腫史。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系：無(wú)頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。]分泌系：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無(wú)眩暈、抽搐、昏厥、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物過敏史：無(wú)。個(gè)人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經(jīng)史：初次月經(jīng)14歲，周期28—30天，經(jīng)期4—5天，紅色暗紅量多。51歲絕經(jīng)。已婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。
4、家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，無(wú)水腫，無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱及五官：頭顱：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼不下垂，無(wú)水腫。眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)充血。角膜透明，無(wú)白斑，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，直接、間接對(duì)光反射存在，輻輳反射存在。耳
5、：耳廓無(wú)畸形、結(jié)節(jié)，聽力可，外耳道無(wú)溢膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔無(wú)異常分泌物，通氣可，呼出氣味無(wú)異常，副鼻竇無(wú)壓痛?？冢汉舫鰵馕稛o(wú)變化，唇色紅潤(rùn)，無(wú)皰疹，牙齦無(wú)溢血、溢膿，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰爛。咽喉部充血，扁桃體無(wú)腫大、潰爛。頸部：頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸強(qiáng)直、頸靜脈怒及異常搏動(dòng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，外觀無(wú)畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診
6、：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動(dòng)度3cm。聽診：呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音及干濕啰音。心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線1.0cm處，平第五肋間隙，圍約2.0cm，不彌散，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋間左（厘米）122ⅡⅢⅣⅤ2457左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次/分，律齊，心音有力，無(wú)心音分裂，未聞及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩察音。周圍血管征：脈搏86次/分，律齊，脈浮，無(wú)脈搏短拙、奇脈，無(wú)水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹
7、部：望診：腹壁對(duì)稱、平坦，無(wú)靜脈曲，未見腸形及胃蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診：移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無(wú)肛裂、脫肛，無(wú)痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫麻木，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)反射：足背伸加強(qiáng)試驗(yàn)：右（－）雙膝腱反射正常，跟腱反射正常?？四岣袷险?布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。?？魄闆r：脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎
