《心臟瓣膜置換手術(shù)》 知情同意書

《《心臟瓣膜置換手術(shù)》 知情同意書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、《心臟瓣膜置換手術(shù)》知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡___________科室________病房_________病案號_________醫(yī)師告知【術(shù)前診斷及主要病情介紹】______________________________________________________________________________

2、______________________________________________________?！局委煼桨讣邦A(yù)期效果介紹】根據(jù)您的病情，目前主要有如下治療方法和手術(shù)方式：□藥物治療：寫明藥物__________________________________________________________?！跤袆?chuàng)治療：寫明治療方法______________________________________________________?！跗渌篲__________________________________________________________________

3、___。【手術(shù)名稱】___________________________________________________________。【使用的特殊、貴重藥品說明】（詳見“特種檢查、治療、貴重藥品審批表（自費項目協(xié)議書）”）【手術(shù)目的】___________________________________________________________________?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚__________________________________________________________________________________________________

4、__________________________________________________________________________________________________________________?！拘g(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施】□1、麻醉意外；□2、體外循環(huán)風(fēng)險：氣栓，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；血液破壞，長時間轉(zhuǎn)機導(dǎo)致重要臟器損傷；□3、心臟破裂、大出血，嚴(yán)重導(dǎo)致休克，死亡；□4、術(shù)中損傷鄰近組織結(jié)構(gòu)，如胸膜、鄰近大血管等，導(dǎo)致氣胸，血胸，出血，胸腔積液，神經(jīng)損傷等；□5、根據(jù)術(shù)中具體情況決定行瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)；□6、瓣膜修復(fù)手術(shù)效果不理想，

5、術(shù)中改為瓣膜置換手術(shù)；□7、術(shù)中損傷心臟傳導(dǎo)束，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，需用臨時起搏器或安置永久起搏器；□8、體外循環(huán)后心臟不復(fù)跳，或不能脫離體外循環(huán)機；□9、術(shù)中魚精蛋白等藥物過敏，導(dǎo)致低血壓或過敏性休克等；□10、術(shù)中、術(shù)后室速、室顫、心跳驟停等嚴(yán)重心律失常，無法糾正導(dǎo)致死亡；□11、術(shù)后出血導(dǎo)致低血壓、心包填塞，需緊急再次開胸探查等情況，不再另行通知家屬；□12、術(shù)后發(fā)生心肌梗塞、低心排、心衰等意外，必要時需應(yīng)用IABP或ECMO等輔助治療；□13、術(shù)后多臟器衰竭：呼吸功能，腎功能，肝功能等，以及應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道大出血等；醫(yī)師告知□14、圍術(shù)期血栓、動脈硬化斑塊脫落所致腦及其他部位栓塞，

6、以及腦出血等致患者意外；□15、術(shù)后感染：切口感染，胸骨感染，縱隔感染，肺部感染，感染性心內(nèi)膜炎，真菌感染等，切口延遲愈合或不愈合，需再次手術(shù)；嚴(yán)重時出現(xiàn)敗血癥、感染性休克等，導(dǎo)致病人死亡；□16、術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，ICU綜合癥；□17、術(shù)后近期或遠期出現(xiàn)人工瓣膜瓣周漏，瓣膜故障，需二次手術(shù)；□18、人工機械瓣膜置換后需終生服用抗凝藥物；可能出現(xiàn)血栓、出血等并發(fā)癥；□19、人工生物瓣膜置換后，出現(xiàn)瓣膜毀損，需再次手術(shù)?！?0、術(shù)后遠期出現(xiàn)三尖瓣重度返流，需行二次手術(shù)置換三尖瓣。其他：_______________________________________________________

7、__________________。我們將以高度的責(zé)任心，認真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【術(shù)后主要注意事項】_______