發(fā)熱的鑒別診斷思路ppt課件.ppt

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1、發(fā)熱的鑒別診斷思路中醫(yī)院－張霞2013-8-1病歷1納差、發(fā)熱2天，意識(shí)不清1天患者2天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)納差，惡心欲吐，自覺(jué)發(fā)熱，倦怠乏力，頭痛，全身不適，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)胸痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹痛腹瀉，未在意，一直未進(jìn)食，今晨出現(xiàn)意識(shí)不清，呼這不應(yīng)，遂來(lái)我院急診，往有2型糖尿病病史10余年，平素未規(guī)律用藥，未控制飲食，血糖未系統(tǒng)檢測(cè)，曾因酮癥入我科治療。否認(rèn)高血壓、冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。對(duì)”安乃近“過(guò)敏。體格檢查T(mén)38.6℃P108次/分R28次/分BP120/80mmHg中年女性，昏睡狀態(tài)，急性熱病容，呼吸快，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良

2、好，平車(chē)推入病房，查體合作不滿意。頸部稍僵硬；兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，莫非氏征陽(yáng)性，脾區(qū)有叩擊痛。四肢皮膚可見(jiàn)多處破損結(jié)痂，雙下肢無(wú)水腫。雙Babinski征未引出。輔助檢查2013-07-02血常規(guī);WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。生化：血糖19.6mmol/L，糖化血紅蛋白17%，鈣2.07mmol/l，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮體陰性，CK-MB6U/L，鈉120mol/l，氯88mmol/l，二氧

3、化碳23mmol/l，輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST-T改變，V2可疑Q波。顱腦CT：未見(jiàn)明顯異常。肺CT：支氣管炎，胸膜增厚。病歷特點(diǎn)1、老年女性，急性起病，納差，惡心欲吐，自覺(jué)發(fā)熱，倦怠乏力，頭痛，全身不適；2、意識(shí)不清，昏睡狀態(tài)，呼吸快，頸部稍僵硬，莫非氏征陽(yáng)性，脾區(qū)有叩擊痛。四肢皮膚可見(jiàn)多處破損結(jié)痂，雙Babinski征未引出。3、無(wú)明顯定位癥狀及體征病歷特點(diǎn)3血常規(guī);WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。4生化：血糖19.6mmol/L，糖化血紅蛋白17%，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮體陰性鈉120mol/l，氯88mm

4、ol/l，二氧化碳23mmol/l，鈉120mol/l，氯88mmol/l，二氧化碳23mmol/l，該病人診斷是什么，還要做那些檢查？診斷分析（1）本例屬感染疾病最常見(jiàn)的一類(lèi)鑒別診斷：即無(wú)明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象高。根據(jù)“定律”，首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。┗驍⊙Y菌血癥等。原因不明、血象高有糖尿病基礎(chǔ)病主要考慮敗血癥或菌血癥，特殊細(xì)菌和少數(shù)特殊感染。主要的疾病有：上呼吸道感染、腦炎、腦膜炎、膽系感染、泌尿系感染、腎綜合征出血熱、蜱蟲(chóng)病等。診斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷1、上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒癥狀重沒(méi)有定位癥狀體征支持上感；但無(wú)上呼吸道癥狀、發(fā)熱、病情進(jìn)展迅速。進(jìn)一步排除

5、其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷2、膽系感染：該患者有惡心、納差，莫非氏征入院陽(yáng)性，血象高，高熱，與本病相似但彩超膽囊未見(jiàn)明顯異常，故基本可排除膽系感染。3、泌尿系感染：無(wú)尿頻、尿急、尿痛，查尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞、亞硝酸鹽（－）不支持，但應(yīng)做尿培養(yǎng)進(jìn)一步明確。糖尿病病人易感人群診斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷4、敗血癥或菌血癥：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有皮膚破損，可引起血行播散，而發(fā)敗血癥可能，做血培養(yǎng)進(jìn)一步排除5、腦炎：有發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐表現(xiàn)，頸部僵硬，病理征陽(yáng)性，不能排除，可行腰穿進(jìn)一步確診。6、腎綜合征出血熱：本地區(qū)有流行病史，發(fā)熱、面色潮紅、血小板減少，尿有蛋白，應(yīng)考慮，但一

6、般血象不高不支持，不能除外合并感染可能。7、蜱蟲(chóng)病本地區(qū)也是多發(fā)病，目前是流行季節(jié)病人發(fā)熱、頭痛、血小板減少，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)多臟衰也應(yīng)考慮本病需做進(jìn)一步檢查。診治經(jīng)過(guò)入院后給氨曲南、丁胺卡那抗感染營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電介質(zhì)及酸堿平衡對(duì)癥治療進(jìn)一步做相關(guān)檢查診治經(jīng)過(guò)仍發(fā)熱，體溫在39度左右，患者頸部稍僵硬，左巴氏征陽(yáng)性，其它體癥同前7.3號(hào)早復(fù)查血常規(guī)：WBC9.6*10^9/L，N%88%，PLT13*10^9/L肝功、心肌酶譜明顯升高，白蛋白16g/l。尿常規(guī);白細(xì)胞+-，潛血2+，蛋白+。二氧化碳結(jié)合力9.6mmol/l肌酐315ummol/l14：39，復(fù)查PLT7*10^9/L彩

7、超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常診治經(jīng)過(guò)病人于7月3號(hào)下午出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音明顯減弱或消失扣無(wú)移動(dòng)性濁，為明確診斷做全腹CT示：左腎急性氣腫性腎盂腎炎，腸管擴(kuò)張、積氣，考慮腸麻痹病人出現(xiàn)多個(gè)臟器功能衰竭，預(yù)后很差，請(qǐng)市立醫(yī)院會(huì)診同意我們的診斷向家屬交待病情后自動(dòng)出院出院后尿培養(yǎng)：大腸桿菌于出院后第2天全身出血點(diǎn)死亡。病例2患者王××，男，32歲，廣東汕頭市人。司機(jī)。因持續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱