病歷質(zhì)量存在問題分析與對(duì)策.pdf

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1、.加強(qiáng)病案質(zhì)控提高病案質(zhì)量病歷是醫(yī)務(wù)工作者在臨床醫(yī)療工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、確定診斷、制定治療方案和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料。病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；病歷書寫必須符合《病歷書寫規(guī)范》；病歷書寫必須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成；病歷書寫必須符合法律法規(guī)的規(guī)定；重視患者的知情權(quán)知情同意書的簽署。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到醫(yī)師記錄與護(hù)理觀察相符合，杜絕錯(cuò)寫、錯(cuò)裝、錯(cuò)粘、缺項(xiàng)等醫(yī)療過錯(cuò)發(fā)生。為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控，切實(shí)提高我院病歷書寫質(zhì)量為目

2、的，經(jīng)醫(yī)院研究決定，每月定期召開我院病歷質(zhì)量檢查分析會(huì)一次。方法為由質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)對(duì)每個(gè)科室的每個(gè)醫(yī)師隨機(jī)抽取的歸檔病歷組織各科室負(fù)責(zé)人及臨床醫(yī)師進(jìn)行檢查并統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果。相信通過此項(xiàng)工作，使我院病歷書寫質(zhì)量在現(xiàn)行基礎(chǔ)上能有較大的提高和改進(jìn)，并...使臨床科室各級(jí)醫(yī)生能認(rèn)識(shí)到規(guī)范、認(rèn)真書寫病歷的責(zé)任性和重要性。質(zhì)控科對(duì)每個(gè)臨床科室上月所有歸檔病歷按住院號(hào)網(wǎng)絡(luò)排序（升序）后，從住院號(hào)20130001090開始抽取病歷，主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字確認(rèn)為抽檢病歷，2013年8月份抽取各臨床科室病歷共計(jì)40份。病歷檢查方法對(duì)抽取的病歷，現(xiàn)場(chǎng)由科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)及科室抽取的相關(guān)醫(yī)師輪流檢查一遍并打分，但要求科主

3、任及科室抽取的醫(yī)師不能檢查本人抽取的病歷或本人病歷，最后由質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果及平均分值，并予以公布。注：1、檢查評(píng)分以骨傷科、內(nèi)婦科住院病歷科室質(zhì)量評(píng)定記錄單為標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)各科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)及科室相關(guān)醫(yī)師對(duì)扣分項(xiàng)加以備注，并評(píng)分后簽字。...2、一般抽取的病歷都是患者出院結(jié)賬七天之后的病歷如果抽取的病歷沒有按時(shí)歸檔，則按照短缺病歷對(duì)待，并責(zé)令主管醫(yī)師及時(shí)歸檔，逾期不交者將由醫(yī)院處理。..