衛(wèi)生許可注銷申請(qǐng)表.pdf

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1、衛(wèi)生許可注銷申請(qǐng)表（公共場(chǎng)所）申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：莒縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說(shuō)明、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(規(guī)格紙張、中文用仿宋四號(hào)，英文用號(hào)字)不得手寫(xiě)，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無(wú)涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫(xiě)要前后一致。、申請(qǐng)材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），單位提供的所有資料要逐頁(yè)加蓋單位公章，無(wú)單位公章的由單位法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵編法定代表人負(fù)責(zé)人許可證號(hào)固定電話聯(lián)系

2、人及手機(jī)1/4申請(qǐng)注銷原因㈠賓館□旅店□招待所□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□；原㈡公共浴室□理發(fā)店□美容店□；審批㈢影劇院□錄像廳(室)□游藝廳(室)□舞廳□音樂(lè)廳□；經(jīng)㈣游泳場(chǎng)(館)□；營(yíng)㈤展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書(shū)館□；項(xiàng)㈥商場(chǎng)(店)□書(shū)店□；目㈦候診室□候車(機(jī)、船)室□。保證書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日收到申請(qǐng)書(shū)日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督人員:年月日2/4衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)：依據(jù)《行政許

3、可法》第七十條，同意注銷申請(qǐng)。簽名：年月日衛(wèi)生計(jì)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章年月日上級(jí)主管部門意見(jiàn)：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日許可證編號(hào)：證字()第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：3/4所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√）：□、衛(wèi)生許可證注銷申請(qǐng)書(shū)；□、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；委托辦理的，還應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)和受委托人身份證及復(fù)印件；□、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證正、副本原件。其他需說(shuō)明的問(wèn)題：4/4