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1、血液透析中急性并發(fā)癥的處理紹興市人民醫(yī)院 王時敏定義在血液透析過程中或在透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。常見的血液透析并發(fā)癥：首次使用綜合癥（FUS）低血壓高血壓發(fā)熱出血溶血失衡綜合癥（DS）一、首次使用綜合癥FUS是一種過敏反應(yīng)。在使用新的透析器時發(fā)生。機理:補體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。臨床分型及處理策略A型B型發(fā)生率5/10萬透析次3—5/100透析次發(fā)病時透析開始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。透析開始1時。表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱感、血管性胸痛、背痛。水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、
2、腹部痙攣。程度中度或重度。通常較輕。預(yù)充鹽水可以減輕（—）處理暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素繼續(xù)透析，或抗組織胺或激素。無特殊處理。預(yù)防用r-射線消毒的透析器，適當(dāng)沖洗。適當(dāng)預(yù)處理二、低血壓原因有效血容量減少：除水過多過快，超濾率>毛細(xì)血管再充盈。血漿滲透壓變化：尿素肌酐清除形成滲透壓梯度，水份移向組織間或細(xì)胞內(nèi)。自主神經(jīng)功能率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器的反射弧功能障礙，代償機制缺陷。醋酸鹽透析：末稍血管擴張，周圍阻力下降。進(jìn)餐：特別是飽食，可使胃腸血管擴張，血容量重新分布。臨床表現(xiàn)透析早期血壓下降多由于首次透析對血容量減少不適應(yīng)，或由于老年病人，或心臟本身疾病。透
3、析中后期血壓下降多由于超濾過多過快。早期表現(xiàn)有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。典型的低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓明顯下降可在90/60mmHg以下直至聽不清。處理發(fā)現(xiàn)面色蒼白者可以先給予生理鹽水100—200ml，后測血壓。降低超濾率，提高透析液鈉濃度，或改為旁路透析。非糖尿病者可給予高糖，或高滲鹽水。如輸入500ml生理鹽水仍不能糾正，可用升壓藥物。進(jìn)餐后常發(fā)生的低血壓可在透析后進(jìn)食。預(yù)防透前教育，消除恐懼心理，預(yù)充鹽水。嚴(yán)重貧血者可先輸血，嚴(yán)重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對心源性低血壓或感染性休克者，可用強心藥或升壓藥。改變透析方式
4、，用預(yù)貫透析或HF。使用生物相容性好的透析器。對醋酸鈉不耐受者改用碳酸氫鈉透析?？烧{(diào)鈉加低溫透析。三、高血壓是指在透析過程中血壓升高機理尚不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于透析中超濾脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而致血壓增高。表現(xiàn)特點：多在透析的中、后期發(fā)生。如血壓>180/100mmHg可有頭痛，少見惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓危象。處理舌下含服硝苯地平，卡托普利對輕、中度血壓升高可能有效。如收縮壓>200mmHg，可靜推酚妥拉明5mg血壓可很快下降，但可能很快回升。也可用壓寧定25mgIV或75—100mg加入250ml鹽水中靜滴。也可用硝普鈉50—100mg加入500ml鹽水
5、中靜滴?？稍囉面?zhèn)靜劑。四、發(fā)熱以前較多見，目前已不多見。常發(fā)生在透析中或透析后。原因高溫透析。感染。輸血反應(yīng)。熱原反應(yīng)。表現(xiàn)熱原反應(yīng)通常發(fā)生在透析后1小時。主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣、低血壓。處理對癥處理為主。感染者可用抗生素。寒戰(zhàn)者可用異丙嗪、地塞米松；如寒戰(zhàn)癥狀嚴(yán)重或持續(xù)狀態(tài)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效的措施。預(yù)防目前發(fā)熱之所以少見，是因為重在預(yù)防。要嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)。對水處理系統(tǒng)的及時監(jiān)測：反滲水及透析液細(xì)菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml時要及時采取措施；內(nèi)毒素在反滲水輸出端<1EU/ml,進(jìn)入透析機點上<2EU/ml。五、出血CRF患者
6、的血小板功能障礙，毛細(xì)血管脆性增加，自發(fā)性出血的發(fā)生率增加，體內(nèi)肝素化是出血的真接誘因，不同臟器出血可出現(xiàn)不同的臨床癥狀。常見出血部位胃腸道出血硬膜下血腫珠網(wǎng)膜下腔出血、腦出血泌尿系出血血性胸腔積液血性滲出性心包炎眼底出血處理根據(jù)出血部位、出血程度采取相應(yīng)措施。建議應(yīng)用低分子肝素。（不影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白與血小板的結(jié)合，不延長出血時間。）無肝素化透析。嚴(yán)重者改腹膜透析。六、溶血原因：透析液配方錯誤或比例泵故障或致透析液低滲。（傳感器失靈）血泵過緊，對紅細(xì)胞機械損傷。透析液溫度過高。消毒劑殘留。異型輸血。處理與預(yù)防一旦發(fā)現(xiàn)有溶血現(xiàn)象，應(yīng)立即暫停透析，查清原因，采取有
7、效措施，檢查透析液及血液相關(guān)數(shù)椐。貧血嚴(yán)重者可輸新鮮血液，并要預(yù)防高血鉀引起的致死危險性。透析時輸血一定要嚴(yán)格查對。七、失衡綜合癥DS指在透析中或在透析后24小時內(nèi)所發(fā)生的有腦電圖特征性改變的一組神經(jīng)精神癥狀。原因1、腦水腫學(xué)說：尿素逆滲透效應(yīng)。2、細(xì)胞內(nèi)酸中毒學(xué)說：CO2和碳酸氫鈉擴散速度不同，腦脊液中PH值下降。表現(xiàn)1:腦型DS：常有惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、嗜睡。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。腦電圖表現(xiàn)為腦波強度異常增加。2:肺型DS：常在透析結(jié)束后出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，不能平臥、
