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《★★ 產(chǎn)科首次病程及病程記錄 ★★2》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、★★產(chǎn)科首次病程及病程記錄★★住院號:2006-70床號:206-19科別:產(chǎn)科姓名:殷會艷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17時30分姓名:殷會艷性別:女年齡:24歲。主訴:停經(jīng)9月伴頭昏頭痛1月，下腹不規(guī)痛12小時?，F(xiàn)病史:平素月經(jīng)基本規(guī)律，3－4/30,末次月經(jīng)2005年6月8日,預產(chǎn)期2006年3月15日。停經(jīng)40余天感惡心、嘔吐、厭食、乏力等早孕反應,未治療，持續(xù)一月余消失,孕5月余自感胎動至今,孕期產(chǎn)檢3次未發(fā)現(xiàn)異常，首次產(chǎn)檢孕18周當時血壓100／70
2、mmHg，近1月來常感頭昏、頭痛、眼花等不適，今日凌晨5點鐘以來出現(xiàn)下腹不規(guī)痛，無陰道流血、流水?，F(xiàn)來診門診以“G1P0孕38＋4W頭位分娩先兆”，“妊娠高血壓病”收住院。孕期無雙下肢浮腫情況。精神睡眠可、飲食二便正常。既往史:無特殊疾病及外傷手術史(無高血壓病史)，無藥物過敏。23歲結婚，丈夫28歲（李家輝），身體健康。足月順產(chǎn)0胎，人流0次、此孕為第1次妊娠。體檢:Ｔ37.3℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已復測2次），平均動脈壓（MAP）120mmHg。一般情況好,皮膚粘膜無黃染、淤點淤斑,頭顱五官無畸形
3、,心肺無異常,腹膨隆，可觸及胎體，聞及胎心,肝脾肋下未觸及腎區(qū)無叩擊痛,脊柱無畸形，活動正常,四肢無畸形及水腫，活動好。生理反射存，病理反射未引出,腦膜刺激癥陰性。產(chǎn)科情況:宮高29cm,腹圍88cm,先露頭，未銜接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。骨盆外測:24－27－20－10CM，胎兒估計:2500g肛查:骶尾關節(jié)活動好,骶骨弧度中弧,坐骨棘不突，坐骨切跡可容3指，宮頸容受80％,宮口開0cm，胎膜未破，先露頭S-4宮頸評分:4分，門診資料:2006年3月5日我院血項檢查報告：WBC：8.2×109/L,RBC：5.06×1
4、012/L,HGB:159g/L,PLT:172×109/L,N:76.1%,L:19.5%。血型“O”型；HBSAg(-),RH(+)凝血四項apTT:49.3s,PT:13.1s,TT:15.7s,Fbg2.50g/L。2006年3月5日我院尿項檢查報告：BLD+3,LEU+1,PRO－。2006年3月5日我院B超提示：胎位頭位,雙頂徑8.8cm,股骨長7.2cm,胎盤位置正常,功能3級1度，羊水指數(shù)8.2,估計體重2661g,臍繞頸0周，B超示：G1P0孕36W頭位單活胎。鑒別診斷:1、原發(fā)性高血壓病：該病與妊娠無關，妊娠前就
5、有高血壓病，而該患者妊娠前無高血壓病，首次產(chǎn)檢孕18周當時血壓100／70mmHg，可做鑒別；2、腎性高血壓病:該病也與妊娠無關，且高血壓很高，而該患者妊娠前無高血壓病，血壓不太高，可做鑒別；★★產(chǎn)科首次病程及病程記錄★★住院號:2006-70床號:206-19科別:產(chǎn)科姓名:殷會艷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━診斷依據(jù):1、停經(jīng)9月伴頭昏頭痛1月，下腹不規(guī)痛12小時，首次產(chǎn)檢孕18周當時血壓100／70mmHg;2、Ｐ90次／分Ｂp149／106mmHg（已復測2次），平均動脈壓（MAP
6、）120mmHg。腹膨隆,可觸及胎體,聞及胎心，宮高29cm,腹圍88cm,3、B超示：G1P0孕36W頭位單活胎。初步診斷：1、G1P0孕38＋4W頭位分娩先兆，2、妊娠高血壓病子癇前期。診療計劃:1、加強產(chǎn)前監(jiān)護；2、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓；3、終止妊娠，交代病情決定分娩方式。主治醫(yī)師:住院醫(yī)師:
