廣東省病歷書寫規(guī)范中病歷書寫新增內(nèi)容的說明

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2、求作出了具體細(xì)則性規(guī)定，使之更科學(xué)、實(shí)用?增強(qiáng)了醫(yī)療單位在執(zhí)行過程的可操作性。病歷書寫的基本要求?病歷書寫要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。?病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。?通用的外文縮寫。如：SLE。?無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。?西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱要依照國際疾病分類（ICD-10）和全國高等院校統(tǒng)一教材書寫，譯名以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)。?中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《廣東省病歷書寫規(guī)范》中病歷書寫新增內(nèi)容的說明????????????????????《廣東

3、省病歷書寫規(guī)范》產(chǎn)生的背景：?為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作。?提高病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化管理?醫(yī)療糾紛的上升趨勢?規(guī)范》是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書書寫規(guī)范?規(guī)范》是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量評定、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)?《規(guī)范》結(jié)合廣東省醫(yī)療工作的實(shí)踐，刪除了一些重復(fù)、費(fèi)時的內(nèi)容，增添了一些新內(nèi)容?對病歷書寫的一些具體內(nèi)容與要求作出了具體細(xì)則性規(guī)定，使之更科學(xué)、實(shí)用?增強(qiáng)了醫(yī)療單位在執(zhí)行過程的可操作性。病歷書寫的基本

4、要求?病歷書寫要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。?病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。?通用的外文縮寫。如：SLE。?無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。?西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱要依照國際疾病分類（ICD-10）和全國高等院校統(tǒng)一教材書寫，譯名以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)。?中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)病證分類與代碼》等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。?藥名一律中文、英文或拉丁文書寫不能用代替性符號或縮寫一種藥名不能中英文混寫。?度量衡單位采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，中藥名稱的使用依

5、照《中華人民共和國藥典》。?病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。?書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨（同色）雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。?使用規(guī)范漢字。句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。?病歷應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。?修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚可辨。?入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、申請會診記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。?正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常

6、督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。?入院不足24小時出院（包括死亡者），已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用的不能取消住院號?？刹粚懭朐河涗洠瑧?yīng)詳細(xì)書寫24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄。?病人未辦理入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。門（急）診病歷?接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?記錄簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、字跡清楚?嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告?藥物過敏史必須填寫在病歷封面門診病歷?封面：一般項(xiàng)目（姓名、性別、

7、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等）?首診日期：年、月、日?就診科別?主訴、病史、體檢（一般情況T、P、R、BP，陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征、輔助檢查結(jié)果）?診斷或初步診斷?處理意見：???1、記錄使用的藥品名稱及使用方法???2、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目???3、會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)在病歷上記錄。???4、記錄傳染病、疫情報(bào)告時間、記錄假單給假時間復(fù)診病歷?日期：?年?月?日?上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)?體檢；重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征?補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查?診斷無變更可不

8、再寫診斷，否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷?處理、簽全名急診病歷書寫要求?書寫細(xì)則按一般門診病歷要求?就診時間：年、月、日、時、分?急診觀察室的患者，每