醫(yī)療質(zhì)量安全控制方案.doc

《醫(yī)療質(zhì)量安全控制方案.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制方案為了強(qiáng)化臨床工作的質(zhì)量意識(shí)，保障各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》，制定我院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制實(shí)施方案。一、控制目標(biāo)1．達(dá)到“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；2．規(guī)范診療行為，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范；3．保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷，無重大醫(yī)療事故。4．嚴(yán)格按照科學(xué)診斷、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)的原則，為病人提供優(yōu)

2、質(zhì)、高效、低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)1．法定傳染病報(bào)告率100％。完成政府指令性任務(wù)比例100％。入出院診斷符合率≥95％。手術(shù)前后診斷符合率≥95％。臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。CT檢查陽性率≥70％。MRI檢查陽性率≥70％。大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。危重癥搶救成功率≥80％。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。麻醉死亡率≤0.02％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI

3、≤2）。免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄揭陨?。?xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。急救物品完好率100％。合格病歷率≥90％。處方合格率≥95％。開展成分輸血比例≥85％。輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。剖宮產(chǎn)率≤30%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢

4、查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。平均住院日≤12天。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。病床使用率85－93%。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥36次／年。藥品耗材收入占醫(yī)療總收入比例≤44.5％?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。危重患者護(hù)理合格率≥90％。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1:0

5、.4。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％?；颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。2．單病種監(jiān)控指標(biāo)，衛(wèi)生部制定下發(fā)的單病種路徑，其中省、市級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)扶持學(xué)科為主要監(jiān)控對(duì)象。3．銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；病案質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)；《銅陵市

6、人民醫(yī)院安全工作過失、過錯(cuò)追究制度》《銅陵市人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定》等。三、工作重點(diǎn)和計(jì)劃（一）工作重點(diǎn)內(nèi)容：1．衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范和規(guī)定的執(zhí)行。2．首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度的落實(shí)。3．嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告及處置流程；實(shí)行病情評(píng)估制度；非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。4．加強(qiáng)圍術(shù)期管理。5．合理和規(guī)

7、范用血。6．合理使用抗菌藥物。7．知情同意。8．實(shí)施臨床路徑。9．人員及技術(shù)的準(zhǔn)入。（二）工作計(jì)劃：1．每月定期或不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查，并對(duì)照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有關(guān)科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲。并將檢查情況、總結(jié)、存在問題及整改措施向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。2．每季度召開一次科主任會(huì)議，通報(bào)本季度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況。3．每季度出一期《醫(yī)院質(zhì)量管理簡報(bào)》，主要目的是不斷強(qiáng)化工作人員的法律意識(shí)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)范和規(guī)章制度，通報(bào)本院醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及改進(jìn)措施。大學(xué)科：1．負(fù)責(zé)制定本部門質(zhì)控計(jì)劃。2．每月至

8、少開展一次質(zhì)量檢查或與醫(yī)務(wù)處一同進(jìn)行病歷質(zhì)量抽查。內(nèi)容包括病歷質(zhì)量（重點(diǎn)為在院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì)量）、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)指定的每月一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。3．檢查材料及總結(jié)于檢查次月10日前報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)存在的問題提出整改措施，向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)，下發(fā)相關(guān)科室進(jìn)行整改?？剖屹|(zhì)控小組：1．制定本科室質(zhì)控計(jì)劃。2．隨時(shí)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量至少檢查二次，主要內(nèi)容包括：工作人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范和規(guī)定的執(zhí)行情況；病歷書寫情況；三級(jí)醫(yī)師查