休克(病理生理版本).doc

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1、分類一按病因分類常見情況失血外傷出血、胃潰瘍出血、食道靜脈曲張出血、產(chǎn)后大出血。失液劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗淋漓、糖尿病時的多尿。燒傷性休克燒傷性休克早期主要與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期因繼發(fā)感染可發(fā)展為感染性休克。創(chuàng)傷性休克戰(zhàn)爭時期和自然災(zāi)害、意外事故。休克的發(fā)生不僅與失血有關(guān)，還與強烈的疼痛刺激有關(guān)。感染在革蘭陰性細(xì)菌引起的休克中，細(xì)菌內(nèi)毒素（其有效成分脂多糖）起重要作用。過敏屬于I型變態(tài)反應(yīng)。常見于過敏體質(zhì)注射某些藥物、血清制劑或疫苗，甚至進(jìn)食某些食物、接觸某些物品時。神經(jīng)刺激劇烈疼痛、高位脊髓麻痹、中樞鎮(zhèn)靜藥過量或損傷引起

2、血管運動中樞抑制。心臟和大血管病變心臟病變——心臟源性休克：大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、室壁動脈瘤破裂、嚴(yán)重的心律失常（房顫和室顫）。心外阻塞性病變——心外阻塞性休克：心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等妨礙血液回流和心臟射血。分類二低血容量性休克失血、失液、燒傷。典型的臨床癥狀：“三低一高”——中心靜脈壓、心排出量、動脈血壓降低，而總外周阻力增高。心源性休克指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降而引起的休克。包括上述的心臟源性休克和心外阻塞性休克。分布異常性休克感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克患者血容量并不減少，但都

3、有血管床容積增大，有效循環(huán)血量相對不足，循環(huán)血量分布異常，導(dǎo)致組織灌流及回心血量減少。分類三按血流動力學(xué)特點分類心輸出量總外周阻力血壓血壓脈壓差皮膚血管皮溫常見情況高排-低阻型（高動力型）休克增高降低稍降低增大血管擴張溫度高又稱為暖休克，多見于感染性休克的早期。低排-高阻型（低動力型）休克降低增高稍降低減小血管收縮溫度低又稱為冷休克，多見于低血容量性休克和心源性休克。低排-低阻型休克降低降低降低------------------實質(zhì)上是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，常見于各種類型休克的晚期階段。1.休克的發(fā)生主要由于重要器官灌流降低和細(xì)胞功能代謝

4、發(fā)生嚴(yán)重障礙。2.最易導(dǎo)致DIC發(fā)生的休克類型是感染性休克；3.高排-低阻型休克的特點是皮膚溫暖，血壓下降，中心靜脈壓增大；低排-高阻型休克的特點是皮膚寒冷，血壓下降，中心靜脈壓減少；4.高排-低阻型休克常見于感染性休克；低排-高阻型休克常見于低容量性休克和心源性休克。5.休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.

5、7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克?！镄菘舜鷥斊冢ㄐ菘嗽缙?，微循環(huán)缺血性缺氧期）的防治原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙?！镄菘说陌l(fā)病機制：1．微循環(huán)學(xué)說：交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。2．神經(jīng)-體液：促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。3．細(xì)胞機制：致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞

6、的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞?！镄菘穗y治的機制：并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象。腸粘膜屏障破壞引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和代償性抗炎反應(yīng)綜合癥(CARS）?！锓乐蔚牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)：預(yù)防——及早★治療原則：1．改善微循環(huán),提高組織灌流量；2．改善細(xì)胞代謝，防治細(xì)胞損害；3．應(yīng)用活性物質(zhì)的拮抗劑和抑制劑；4．防止器官功能衰竭．個性化治療：　1．心源性休克，重在挽救瀕死心肌和/或糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療。2．藥物及農(nóng)藥中

7、毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑。　3．過敏性及神經(jīng)原性休克，一開始全身毛細(xì)血管就處于擴張狀態(tài)，通透性增加，應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。　4．對于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對性的進(jìn)行處理?！?．對于感染性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。　6．在整個休克復(fù)蘇過程中，要根據(jù)患者年齡、心肺腎功能狀況、有無低蛋白血癥、營養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個體化治療。★提高組織灌流的措施:　　1．補充血容量原則:及時補液，充分?jǐn)U容，需多少

8、，補多少動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo)，指導(dǎo)輸液。2．血管活性藥物休克早期，擴血管以減少微血管的過度代償；休克后期，縮血管以防止容量血管過度擴張。3．改善心功能正性肌力藥物的應(yīng)用；適當(dāng)控制輸液，減輕心臟前負(fù)荷；降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；4．糾正