疑難危重病例討論記錄本..doc

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1、內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院疑難危重病例討論記錄本科別科主任護(hù)士長年月日疑難危重病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、或雖診斷清楚但經(jīng)過一周以上正規(guī)治療療效不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。二、凡遇上述疑難病例，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任決定是否進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論。必要時(shí)由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長，組織院內(nèi)外有關(guān)科室進(jìn)行大會(huì)診討論。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。大會(huì)診討論前必須要有科內(nèi)討論及記錄。三、若經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請并組織院外專家進(jìn)行會(huì)診。四、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出

2、病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。五、會(huì)診由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。六、討論意見，按照醫(yī)院《病歷書寫規(guī)范》要求分別書寫在病程錄及疑難病人討論記錄本上。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的。病程記錄中除上述內(nèi)容外只記錄確定性或結(jié)論性意見；而疑難病例討論記錄本上除上述記錄外須逐一記錄從低資到高年資醫(yī)師發(fā)言、討論的意見、記錄者的簽名等。疑難危重病例討論記錄書寫要求一、一般項(xiàng)目：必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，不能留有

3、空格。二、內(nèi)容包括1、對患者疾病的診斷的分析、討論。2、診治經(jīng)過、病情發(fā)展的分析、討論。3、提出合理的檢查、治療方案。三、注意事項(xiàng)1、凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、或雖診斷清楚但經(jīng)過一周以上正規(guī)治療療效不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。2、疑難危重病例討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。按照醫(yī)院《病歷書寫規(guī)范》要求書寫，記錄的內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期，在病程錄中只記錄討論的綜合性一致性意見；而疑難危重病例討論記錄本上按示范記錄。3、在病歷中、疑難危重病例討論記錄本上的記錄必須認(rèn)真、詳實(shí)、嚴(yán)肅。作為績效考核中“疑難危重病例討論制度”

4、的必查內(nèi)容。4、所有記錄內(nèi)容（病歷中、記錄本上）最后必須有主持人審簽。疑難危重病例討論記錄本（示范）患者姓名性別年齡床號住院號討論日期年月日主持人×××（副）主任醫(yī)師或主任入院診斷參加者（參加討論人員親自簽名，不能代簽或一個(gè)字體寫完所有的參加人員）討論情況×××（實(shí)習(xí)、見習(xí)、住院、主治、副主任、主任）醫(yī)師匯報(bào)病史：上級醫(yī)師（主治、副主任、主任）補(bǔ)充病史：實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師：發(fā)言內(nèi)容×××住院醫(yī)師：發(fā)言內(nèi)容×××主治醫(yī)師：發(fā)言內(nèi)容×××（副）主任醫(yī)師：發(fā)言內(nèi)容小結(jié)意見（主持人）：發(fā)言內(nèi)容總結(jié)意見臨床診斷進(jìn)一步檢查目前治療方案主持討論者審查簽名/記錄人疑難危重病例討

5、論記錄本患者姓名性別年齡床號住院號討論日期年月日主持人入院診斷參加者討論情況總結(jié)意見臨床診斷進(jìn)一步檢查目前治療方案主持討論者審查簽名/記錄人