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1、無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科白沖機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸驟停手術(shù)麻醉定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺193
2、5年貝拉克(Barach)面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法3、呼吸機(jī)工作模式持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,
3、CPAP)壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP與肺肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷、水腫抵消水腫區(qū)的重量，防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復(fù)張可復(fù)張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善，基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應(yīng)性可引起肺順應(yīng)性的增
4、加、減低或保持不變PVPEEP與心臟減低前負(fù)荷，減少心輸出量(與肺的彈性負(fù)相關(guān))降低左心跨壁壓,減低后負(fù)荷對心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)PEEP與V/Q減少心輸出量，減少分流Q，總體V/Q不變PaO2肺泡復(fù)張，改善V/Q，PaO2PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP肺泡復(fù)張肺泡過度擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少（氧輸送量減少）保護(hù)肺免受通氣機(jī)肺損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)輔助左心室支撐穩(wěn)定胸壁驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物益處害處PEEP益處與害處之間的平衡CPAP有PEE
5、P的各種優(yōu)點(diǎn)與類似并發(fā)癥CPAP有自主呼吸，平均胸內(nèi)壓低，心輸出量影響小。無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證1、任何中重度呼衰無禁忌證者2、各種呼衰無指證或拒絕有創(chuàng)通氣者3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣禁忌證1、病情需要保證氣道安全2、非高碳酸血癥所致神志改變3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷4、急性面部損傷5、心血管情況不穩(wěn)定通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜
6、眠時(shí)壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食道括約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++CO2排泄有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許高碳酸血癥監(jiān)護(hù)面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善療效的預(yù)估高
7、CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)鈦眍A(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時(shí)間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān)撤機(jī)逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、
