病歷規(guī)范書寫ppt課件.ppt

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1、規(guī)范病歷書寫泰安市中心醫(yī)院主要內(nèi)容病歷的作用和價(jià)值病歷的時(shí)限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改通過病歷書寫與修改提高臨床思維能力什么是病歷病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄是臨床醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料。病歷的作用反映患者病情反映醫(yī)療、學(xué)術(shù)和管理水平醫(yī)療、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)資料重要的法律依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑證病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存最原始的病歷價(jià)值將信息記載于一定載體

2、以保存需要收集保持的資料是法定的醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享最重要的病歷價(jià)值是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成最高端的病歷價(jià)值體現(xiàn)思維邏輯為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價(jià)值病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷需要被保護(hù)病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià)隱私問題會變得越來越重要總結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值病歷的重要意義臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)重要工作考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑

3、高度責(zé)任感提高自身的學(xué)術(shù)水平嚴(yán)格管理制度建設(shè)，三級負(fù)責(zé)規(guī)范病歷的基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底必須具備深刻理解病歷的價(jià)值主要內(nèi)容病歷的作用和價(jià)值病歷的時(shí)限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改通過病歷書寫與修改提高臨床思維能力嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8h入院記錄：24h首次查房：48h首次主任（三級）查房72h搶救記錄：搶救后6h階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日出院記錄：出院24h內(nèi)死亡記錄：死亡后24h死亡討論：死亡后一周日常病程病危：隨時(shí)寫，至少1天一次，具體到分鐘

4、病重：至少2天一次病情穩(wěn)定：至少3天一次慢病：至少5天一次主治醫(yī)師查房記錄：2次周主任醫(yī)師查房記錄：不少于1次、周病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度（要有兩個(gè)上級醫(yī)生查房記錄）時(shí)限性的意義保證病人的及時(shí)診治觀察病人的療效病人存在的問題，提出對策避免不必要的麻煩最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水電子打印病歷格式、紙張等必須符合要求原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅、重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)（

5、國際疾病分類）（ICD-10，ICD-9-CM-3)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)主訴定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間（起病到就診時(shí)間）目的：通過主訴指向患病的系統(tǒng)病程的長短：急性或慢性有無并發(fā)癥主訴——內(nèi)容感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等其他：消瘦、食欲不振患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天；體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）

6、（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院。左乳腺癌術(shù)后第3次化療。主訴——要求主訴要簡明扼要，一般不超過20字有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾?。喝缈人?、咳痰3月，咯血2天不用診斷用語，不能用病名代癥狀“高血壓3年，……”為錯(cuò)誤寫法能反應(yīng)疾病是急起、緩起如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴——與現(xiàn)病史身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)該從原病開始書寫，如潰瘍病消化道出血患者，主訴間歇性上腹痛10年，黑便3天。現(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。身患兩種（科）以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫本科

7、為主要就診的疾病，應(yīng)首先寫起，同時(shí)又有另科疾病，目前仍有癥狀者以另段寫在后面兩種（科）疾病均為入院主要病因，則按照疾病的先后次序詳盡描述主訴舉例1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴喘憋3天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周?，F(xiàn)病史（一）是病史中的主體部分是病人本次患病的全過程圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過等方面的詳細(xì)情況。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史病史過程有鑒別意義的陰性癥狀病后一般情況的改變現(xiàn)病史（發(fā)病情況）發(fā)病時(shí)間慢

8、性病一般以月、年計(jì)；急性