病歷書寫基本規(guī)范.pdf

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1、《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀鄱陽(yáng)湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。新《規(guī)范》自對(duì)2010年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時(shí)廢止。二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通

2、過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

3、員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。例如：2011年7月11日下午3點(diǎn)8分，可寫成：2011-07-11，15:08。第十條：對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽1/10署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但

4、真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方

5、方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！边@12個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。1、客觀以病史上來(lái)說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來(lái)意思

6、書寫；從體征上來(lái)說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽(yáng)性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽來(lái)的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。2、真實(shí)2/10“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來(lái)，從而使自己寫的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。3、準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對(duì)于疾

7、病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。4、及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。5、完整指臨床在詢問病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。6、規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般

8、是滿一頁(yè)就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員