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1、壓瘡治療及護(hù)理06/08/2021主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理06/08/2021皮膚護(hù)理的重要性醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志患者安全管理的要求2019年患者安全管理十大目標(biāo)：目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。2.落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。06/08/20214全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透
2、明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。06/08/20212019版《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》第五章：皮膚、傷口、造口護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、壓瘡分級(jí)糖尿病足靜脈炎放射性皮炎分級(jí)……06/08/2021主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理06/08/2021人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。全身皮膚面積約有7600cm2。容納了人體約1
3、/3的循環(huán)血液和約1/4的水份。pH值為4.5~5.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼瞼部)到1.6mm(手掌/腳掌)。皮膚的結(jié)構(gòu)和功能06/08/2021皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭06/08/2021皮膚的功能保護(hù)功能感覺(jué)功能分泌汗液,體溫調(diào)節(jié)的功能助維生素D形成的功能維持身體形象06/08/2021主要內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理06/08/2021國(guó)際壓瘡分期的發(fā)展06/08/2021難以分期的壓瘡1局部皮膚完整；可出現(xiàn)顏色改變可有充血的水皰；組織損傷可能難以檢測(cè)出
4、清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；壓瘡的分期可疑深部組織損傷期06/08/2021Stage1:1306/08/2021ColoplastAcademy----WoundCare局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。06/08/2021Stage214真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。06/08/2021Stage315全皮層缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉
5、及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。06/08/2021Stage4:16全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。06/08/202117不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。06/08/2021主要
6、內(nèi)容皮膚護(hù)理的重要性皮膚的結(jié)構(gòu)及功能壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護(hù)理管理06/08/202119（一）局部性評(píng)估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周?chē)つw狀況創(chuàng)面的解剖部位06/08/202120傷口局部評(píng)估周?chē)つw:顏色彈性硬化水腫完整性浸潤(rùn)皮炎,糜爛病人的疼痛度從0（無(wú)痛）—10（最痛）來(lái)記錄06/08/202121（二）傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)?寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才
7、可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳06/08/202122傷口測(cè)量三維面積:長(zhǎng)?寬?深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳06/08/202123傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.06/08/202124傷口測(cè)量頭腳06/08/202125使用測(cè)量工具或參照物康惠爾傷口尺棉棒換藥器械06/08/2021面積疼痛氣味患者營(yíng)養(yǎng)等情
