脛腓骨骨折術(shù)后護(hù)理.ppt

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1、脛腓骨骨折術(shù)后傷口感染VSD護(hù)理目錄目錄姓名:戴新華病案號:728851性別:男年齡:53歲入院日期:2018-10-1114:31主訴:右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后半月余傷口愈合欠佳。入院診斷:骨髓炎?病史介紹一般資料現(xiàn)病史患者半月余前因高處墜落致右脛骨遠(yuǎn)端2度開放性粉碎性骨折，右外踝粉碎性骨折，于廈門長庚醫(yī)院行脛骨鋼釘外固定治療，現(xiàn)因傷口愈合欠佳，轉(zhuǎn)來我院就診，門診擬“骨髓炎”收住入院，發(fā)病以來，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無夜間盜汗、午后潮熱，精神尚可，食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變。既往史平素體健，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié)核病。無"傷寒、痢疾”等傳染病病史。無手術(shù)史，無輸血

2、史，預(yù)防接種史不詳。病史介紹個人史出生并生長于原籍。居住條件一般，否認(rèn)到過流行病疫源地及疫水接觸史，否認(rèn)長期放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無吸煙史，無飲酒史，否認(rèn)不潔性生活史。家族史父母已故。家族成員中無"糖尿病、冠心病"病史，無”血友病“等遺傳性疾病病史，無”病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾"等傳染病病史。病史介紹入院生命征T：36.8度P：89次/分R：20次分BP：95/71mmHg?？茩z查患者右小腿腫脹畸形，見一外固定支架，踝部見一深部潰瘍，直徑約2厘米，可見新鮮肉芽組織，患肢末梢血運好，足背動脈搏動好，各趾可活動。余肢查體未見明顯異常。初步診斷：骨髓炎.診斷依據(jù)：（1）右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)

3、后半月余。（2）右小腿腫脹，見一外固定支架，踝部見一深部潰瘍，直徑約2厘米，可見新鮮肉芽組織，足趾末梢血運尚可。余肢查體未見明顯異常。鑒別診斷：骨結(jié)核：結(jié)核亦可多骨質(zhì)、關(guān)節(jié)破壞并伴有皮膚破潰等癥狀，但患者無結(jié)核接觸史，無結(jié)核中毒癥狀，并有明確外傷史，故考慮結(jié)核可能性不大。輔助檢查血沉25mm/h(0~15)c反應(yīng)蛋白3.005ng/L(0~3)白細(xì)胞計數(shù)10.59（3.5~9.5）病史介紹◆目錄康復(fù)功能評估項目時間進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯總分自理等級入院時間:2018-10-11完全獨立10分需部分幫助0分需部分幫助0分需部分幫助5分完全獨立10分完

4、全獨立10分需部分幫助5分需部分幫助10分需部分幫助10分需部分幫助5分65輕度依賴手術(shù)時間:2018-10-15完全獨立10分需部分幫助0分需部分幫助0分需部分幫助5分完全獨立10分完全獨立10分需部分幫助5分需部分幫助10分需部分幫助10分需部分幫助5分65輕度依賴護(hù)理評估壓瘡評估評估時間危險因子感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪切力總分危險程度入院時間:2018-10-11沒有改變4分極少潮濕4分臥床1分輕度受限3分非常好4分沒有明顯問題3分19無危險手術(shù)時間:2018-10-15沒有改變4分極少潮濕4分臥床1分輕度受限3分非常好4分沒有明顯問題3分19無危險護(hù)理評估評估時間第

5、一部分第二部分高跌倒風(fēng)險低跌倒風(fēng)險年齡跌倒史大小便藥物患者攜帶管道數(shù)活動能力認(rèn)識能力總分風(fēng)險程度入院時間:2018-10-11無無<60歲(0分)無(0分)正常(0分)無(0分)無(0分)需要協(xié)助或者監(jiān)護(hù)人員協(xié)助移動、轉(zhuǎn)移或步行(2分)正常(0分)2低度風(fēng)險手術(shù)時間:2018-10-15無無<60歲(0分)無(0分)正常(0分)2種或多種高跌倒風(fēng)險(5分)1根(1分)需要協(xié)助或者監(jiān)護(hù)人員協(xié)助移動、轉(zhuǎn)移或步行(2分)正常(0分)8中度風(fēng)險手術(shù)后:2018-10-16無無<60歲(0分)無(0分)正常(0分)無(0分)1根(1分)需要協(xié)助或者監(jiān)護(hù)人員協(xié)助移動、轉(zhuǎn)移或步行(2分)正常(0分)

6、3低度風(fēng)險跌倒評估護(hù)理評估評估時間A危險因素(1分/個)B危險因素(2分/個)C危險因素(3分/個)A危險因素(1分/個)風(fēng)險總分風(fēng)險等級入院時間2018-10-11年齡41~60歲下肢石膏或支具固定無無3中度危險手術(shù)時間2018-10-15年齡41~60歲需要臥床>72小時無無3中度危險護(hù)理評估靜脈血栓癥風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險評分:0分(BMI=24.96)是否請營養(yǎng)科會診:□是√否心理評估護(hù)理入院心理評估是否陽線:□是√否是否請心理衛(wèi)生科會診:□是√否疼痛評估入院評估分?jǐn)?shù):1是否需要止痛藥治療:□是√否手后評估分?jǐn)?shù):3是否需要止痛藥治療:√是□否護(hù)理評估其他評估目錄2018-10-11入

7、院后完善相關(guān)檢查，消炎處理。2018-10-15在硬膜外麻醉下行右小腿清創(chuàng)，VSD引流術(shù)。2018-10-16患者生命征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，未見明顯滲血滲液，引流管通暢，引流液色淡黃色。細(xì)菌培養(yǎng)無生長，治療上，予拜復(fù)樂抗感染，續(xù)觀病情。2018-10-2308:59患者無發(fā)熱，一般情況可，拔除VSD引流管后予辦理出院。指導(dǎo)門診換藥治療過程目錄P1感染:與開放性傷口、術(shù)后傷口愈合不良有關(guān)P2焦慮：與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解，沒有信心有關(guān)P3知識