資源描述：
《藥品經(jīng)營許可證(gsp認(rèn)證證書)變更申請表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、藥品經(jīng)營許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請表本單位申請變更:□藥品經(jīng)營許可證(編號：)(蓋章)□GSP認(rèn)證證書(編號：)項目原核準(zhǔn)事項申請變更事項企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人注冊地址電話：郵編：倉庫地址經(jīng)營范圍變更原因及自查結(jié)果發(fā)證機關(guān)意見年月日填表說明：在需申請變更證書前□內(nèi)打“√”，申請變更事項欄目中，不申請變更的填寫“不變”；申請變更的填寫擬變更的內(nèi)容；變更經(jīng)營范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》換證申請表申請人須知1、申請前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國藥品管理
2、法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》，明確申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其所提出文件、證件的真實性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、所提交的資料應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“□”的，請在符合的選擇后打“√”。6、本表一式一份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。7、本表可上陽江市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載：htt
3、p://yj.gdda.gov.cn申請人保證聲明本人已認(rèn)真閱讀過申請人須知并對此次換證申請保證如下：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益。如查有不實之處，本人承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。申請人簽名：日期：企業(yè)名稱：注冊地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：辦公電話：郵政編碼：填表時間:廣東省陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局制藥品經(jīng)營企業(yè)換證申
4、請基本情況原審批登記事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址許可證號經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人GSP認(rèn)證通過□未通過□GSP認(rèn)證證書編號企業(yè)換證基本情況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗
5、生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□法定代表人學(xué)歷從業(yè)資格企業(yè)負責(zé)人學(xué)歷從業(yè)資格質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷從業(yè)資格藥品驗收員學(xué)歷從業(yè)資格藥品養(yǎng)護員學(xué)歷從業(yè)資格處方審核員學(xué)歷從業(yè)資格處方審核員學(xué)歷從業(yè)資格人員總數(shù)從事質(zhì)量管理/驗收/養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它營業(yè)場所倉庫情況營業(yè)場所總面積（㎡）倉庫總面積（㎡）營業(yè)、倉儲場所周邊環(huán)境衛(wèi)生情況法定代表人(企業(yè)負責(zé)人)簽字:年月日藥品零售企業(yè)換證審核意見現(xiàn)場驗收情況驗收時間驗收組員驗收結(jié)論年月日組長：組員
6、：符合《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》。認(rèn)證機構(gòu)審核意見根據(jù)《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》等規(guī)定，經(jīng)對企業(yè)申報資料及驗收組所提交的現(xiàn)場驗收報告進行審核，該企業(yè)符合廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)。（蓋章）工作站負責(zé)人：年月日公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日市局公眾網(wǎng)換證核準(zhǔn)事項企業(yè)名稱許可證編號注冊地址有效期至倉庫地址經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范
7、圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人市級食品藥品監(jiān)督管理部門意見審核意見（蓋章）年月日審批意見（蓋章）年月日《藥品經(jīng)營許可證》、《GSP認(rèn)證證書》補發(fā)申請表廣東省陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局:本企業(yè)因（說明原因），遺失□《藥品經(jīng)營許可證》（編號：）□正本□副本、□《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（編號：），已在年月日《陽江日報》刊登遺失作廢聲明，現(xiàn)申請給予補發(fā)。特此申請法定代表人（負責(zé)人）簽字
8、：申請企業(yè)（蓋章）年月日備注發(fā)證機關(guān)意見年月日填表說明:1、在需申請補發(fā)證照前的“□”內(nèi)打“√”；2、證書編號應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整；3、企業(yè)法人的非法人分支機構(gòu)補發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》、《GSP認(rèn)證證書》的，須由上級法人在“備注”欄中簽署意見（法定代表人簽字、蓋公章）?！端幤方?jīng)營許可證》、《GSP認(rèn)證證書》注銷申請表廣東省陽江市食品藥品監(jiān)督管理局:本企業(yè)因（說明原因）,現(xiàn)申請注銷：□《藥品經(jīng)營許可證》（編號：）、□《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（編號：）。特此申請法定代表
