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1、全口義齒印模.特殊甲狀腺功能亢進癥的 診斷和處理主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術期的處理一、甲亢合并肝損（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻報道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死AKP升高?(二)原因及機制1甲亢性：甲亢本身所致A：肝臟相對缺氧（尤其肝小葉中央?yún)^(qū)）B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。C：甲亢合并營養(yǎng)不良（多見長期未獲控制者）D：甲亢合并膽紅素
2、代謝障礙E：甲狀腺素直接作用于肝臟。F：病理：肝臟淤血，肝細胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實質萎縮乃至肝硬化。（二）原因及機制2甲亢合并藥物性肝損A：PTU：以肝細胞損傷為主。轉氨酶升高的發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個月內(nèi)，絕大多數(shù)較輕，臨床明顯的癥狀性肝炎的發(fā)生率約1%，偶可導致肝壞死。B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，很少見。機制不明確，多數(shù)由免疫性因素介導。（二）原因及機制3甲亢合并肝炎A：合并病毒性肝炎。甲、乙、丙或其他病毒性肝炎B：合并自身免疫性肝炎或膽管炎。少見。(三)甲亢合并肝損害的處理1、甲
3、亢性肝損害輕度臨床癥狀不明顯者，經(jīng)抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復。明顯肝功能損害者應采取綜合處理。A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等B：營養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質激素、門冬酸鉀鎂等。D：合并甲亢心者：強心處理(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害的出現(xiàn)并不能預示一定就藥物性肝損害F:不適合或不愿藥物治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝
4、損害甲亢治療前后應常規(guī)檢查肝功能，尤其在治療的早期階段。多數(shù)病情較輕，無需停藥。癥狀明顯的藥物性肝損應及時停藥，并給予保肝治療。一般預后良好。PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。二、甲亢合并粒缺（一）發(fā)生率他巴唑：0.8%左右PTU：0.4%左右（二）發(fā)生時間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周或幾個月,半年后發(fā)生機會很少。粒缺的發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內(nèi)。難以預防，加強血象監(jiān)測，有利早期發(fā)現(xiàn)。（三）機制不十分明確。多
5、數(shù)認為與免疫介導的粒細胞破壞有關。與個體特異性有關，易感人群存在與HLA的某些位點（B27）有關。服用PTU發(fā)生粒缺患者的淋巴細胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見其發(fā)生母細胞性轉化。他巴唑和PTU之間常交叉，一般不相互替代治療。（四）處理1開始應用PTU或他巴唑之前檢測血象，在治療的開始數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)應定期監(jiān)測血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復正常，應持續(xù)治療；若多次測定血白細胞計數(shù)均呈下降趨勢，應建議停用抗甲亢藥物。（四）處理2監(jiān)測血象多數(shù)無法預測或避免藥物性粒缺，但可有助早期發(fā)現(xiàn)。一旦決定服用抗甲狀腺藥
6、物，醫(yī)師應告知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應立即停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生立即停用所用抗甲亢藥物，即使經(jīng)治療粒細胞恢復后，也不再使用硫脲藥物。（四）處理4多數(shù)合并感染，應給予有效的廣譜抗生素治療，一般在1~2周內(nèi)白細胞可恢復正常5應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質激素可明顯縮短粒細胞的恢復時間6適當給予支持治療7粒細胞恢復正常后應改用手術或I131同位素治療甲亢。三、甲狀腺功能亢進癥合并妊娠（一）甲狀腺機能亢進癥 合并妊娠的分類妊娠合并甲亢的發(fā)生率0.2%~4%不等。1原
7、有甲亢基礎上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關性甲亢:HCG與TSH的a亞基相同,兩者的受體分子結構十分相似,故HCG和TSH與TSH受體結合存在交叉反應。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關性甲亢往往隨血HCG的變化而消長，中止妊娠或分娩后消失。（二）甲亢對妊娠的影響?母體流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染（二）甲亢對妊娠的影響?胎兒新生兒甲亢、宮
8、內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文獻報道足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產(chǎn)4倍甲狀腺危象（母）10倍（三）診斷要點1原有甲亢者合并妊娠診斷不難2既往無甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進展而體重無增加3血FT3、FT4明顯升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺自身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類同，也可甲狀腺大，妊娠期體
