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2、了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。現(xiàn)代病歷分為二大類：1.紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點(diǎn)。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。病歷的功能1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.支付憑證4.法律的可靠證據(jù)病歷的功能擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根
3、據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（一）新規(guī)定、新要求：1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)2.住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診
4、病歷（需復(fù)寫的資料）－－可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為
5、搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷記錄
6、、病危患者的病程記錄記錄時(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)1
7、1.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)
8、間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)2.入院
