最新急性胸痛的診治流程 課件PPT課件.ppt

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1、急性胸痛的診治流程課件胸痛概述胸痛：是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛胸痛鑒別的臨床特點癥狀或疾病影響胸痛的因素心絞痛常于體力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病常于吞咽食物時發(fā)作或加劇3、影響因素胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀癥狀或疾病伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致伴吞咽困難食管、縱隔疾病伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞

2、、原發(fā)性肺癌伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等4、伴隨癥狀胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀癥狀或疾病伴有特定體位(坐位及前傾位)緩解心包炎伴有特定體位(立位)緩解食管裂孔疝伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張?zhí)崾局旅孕赝矗ㄐ陌钊?、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）伴起病急劇，胸痛迅速達高峰提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等急性胸痛常規(guī)急診診療路徑穩(wěn)定生命體征T、P、R、BP吸氧、保

3、護氣道建立靜脈通道做好復(fù)蘇準(zhǔn)備病史采集持續(xù)時間胸痛性質(zhì)伴隨癥狀既往病史體格檢查心臟體征肺部體征頸靜脈腹部體征輔助檢查心電圖心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體血氣分析胸腹部影像學(xué)明確胸痛原因快快快！高危急性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層(AAS)急性肺栓塞(PE)張力性氣胸時間依賴性強診療不足可能致命急性胸痛降階梯診療思路降階梯病情：高危——低危時間窗：嚴(yán)格——不嚴(yán)格1.ACS（STEMI）：發(fā)?。?2h(有癥狀可24h)，D-B＜90minorD-N＜30minFMC-D≤90minorFMC-B≤120mi

4、n1小時內(nèi)再灌注死亡率1.6%，6小時6%2.AAS（主動脈夾層）：發(fā)病48h內(nèi)死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷張力性氣胸：死亡多在早期確診前心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛D-B門球時間D-N門針時間FMC首次醫(yī)療接觸時間STEMIST段抬高的心肌梗死時間就是生命!!!急性高危胸痛的識別和處理流程高危胸痛的初步識別接診時胸痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上）近8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重胸痛時伴有意識喪失、呼吸困難、乏力、惡心

5、等癥狀懷疑高危胸痛加快診療進程一、急性冠脈綜合征持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA胸痛病史、體檢、心電圖急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死UA不穩(wěn)定性心絞痛纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征——易損斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTE

6、MI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高正常ECG急性心肌梗死診斷要點胸痛癥狀特征心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）心肌損傷標(biāo)志物典型癥狀胸痛性質(zhì)：胸“痛”，但不一定痛，多被描述為壓迫感、發(fā)悶、緊迫感，可伴恐懼、瀕死感持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，一般超過20min伴隨癥狀：出現(xiàn)氣促、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、乏力、暈厥等，也有不痛的加重或緩解因素：常發(fā)生于安靜時或輕微活動后發(fā)作，多發(fā)生于清晨（交感興奮增高），休息或含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前區(qū)，常放射至

7、左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或位于腹部、頸部、咽部、下頜部（上牙以下，肚臍以上）急性心肌梗死警惕不典型癥狀持續(xù)時間超過48h刺痛、灼痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)：呼吸困難40%暈厥14%乏力7%眩暈5%中風(fēng)4.5%急性心肌梗死心電圖—評估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)任何胸痛均應(yīng)盡快行心電圖檢查（18導(dǎo)聯(lián)）！《2015ESCNSTE-ACS指南》——建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢

8、查《2013AHASTEMI指南》——所有STEMI患者在FMC10min內(nèi)記錄ECG急性心肌梗死ST段抬高導(dǎo)聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6前間壁前壁側(cè)壁下壁廣泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9后壁V3R-5R右室壁12導(dǎo)聯(lián)ECG：5種AMI模式前壁：V1-V4前間壁：V1-V3廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、AVL側(cè)壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、