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1、急診科病例討論淺論患者李XX，男性，49歲，主因突發(fā)胸背部劇痛0.5小時，于11-11-24,13:30急診來院。緣于半小時前，午休后起床時，突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛，疼痛難忍，伴胸骨后憋脹不適，呼吸急促，大汗淋漓。無咳嗽咯血、心悸等。未經(jīng)診治，隨來我院急診。既往否認(rèn)高血壓、心臟病史。查體：Bp220/140mmHg，神志清楚，急性病容，表情極度痛苦，呼吸急促，面色潮紅，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，兩肺叩診清音，未聞及干濕性羅音，心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，無
2、壓痛及反跳痛，四肢活動自如。心電圖：竇性心動過速，ST段無異常。增做右室及后壁心電圖無異常改變。含苞待放積聚中醫(yī)診斷與治療一、定義積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。積----積壘----越積越多，逐漸形成：積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病。聚----聚散----因某種原因而聚，也可因某種原因而散----聚屬無形（相對積而言），包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。二、病名源流《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚病名，《靈樞·五變》有“人之善病腸中積聚者”之說?！峨y經(jīng)·五十五難》有：“積者五臟所生，聚者六腑所
3、成?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》有：“積者，臟病也，終不移；聚者，臟病也，發(fā)作有時?！惫裴t(yī)籍中“癥瘕”所指也是積聚?！督饏T要略·瘧病脈證并治》將瘧后形成的積塊（瘧母）稱為“癥瘕”；《諸病源候論》有“癥瘕病諸候”專篇：“其病不動者，名為癥；若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也。”《雜病廣要·積聚》中明說：“癥即積，瘕即聚”。古醫(yī)籍中還有“癖塊”（《諸病源候論》）、“痃癖”（《外臺秘要》）、“痞塊”（《丹溪心法》）等也歸屬于積聚。中醫(yī)還有“伏梁”、“肥氣”、“息賁”等病名也多與積聚有關(guān)。三、范圍多種疾病的
4、肝脾腫大體征、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等多屬于中醫(yī)“積”。胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，屬中醫(yī)“聚”。四、病因病機(jī)病因有情志內(nèi)傷之氣滯甚而血瘀，飲食所傷之食滯濕濁與蟲積，寒邪內(nèi)侵之濕痰內(nèi)聚與陰血凝聚，黃疸、脅痛或久瘧、或感染蟲毒、或久瀉、久痢等病之后的濕濁留戀、濕痰凝滯或營血運(yùn)行澀滯等。腹內(nèi)結(jié)塊（可脹可痛）氣滯、血瘀、痰濁等邪氣所致正氣虧虛、臟腑失和、功能失調(diào)疾病證候特證有形之邪結(jié)滯七情內(nèi)傷（肝）飲食所傷（脾）疾病影響感受寒邪五、診查要點(diǎn)『診斷依據(jù)』1.腹腔內(nèi)可捫及包塊。2.常有腹部脹悶或疼痛不適等癥
5、狀。3.常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。六、辨證論治『辨證要點(diǎn)』1、分清“積”與“聚”：積在血分，與瘀血相關(guān)，而聚在氣分，為氣機(jī)郁滯，病情深淺輕重有不同，治療有別，有必要分清。方法如上述“癥積與瘕聚”的病證鑒別。2、聚證多實(shí)證。3、積證可有初、中、末三期之分，初起正氣尚強(qiáng)，以邪實(shí)為主；中期則正氣漸傷而積塊愈顯，屬邪實(shí)正虛；后期瘀結(jié)不去，正氣大虧，主要以正虛為主。聚證①肝氣郁結(jié)證癥主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛肝郁證：脘脅脹悶不適，病情可隨情緒變化而起伏。舌、脈：舌
6、苔薄，脈弦理肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊法疏肝解郁，行氣散結(jié)方逍遙散、木香順氣散加減藥木香順氣散：香砂平胃散、臺烏、枳殼、香附、青皮寒甚：腹痛較劇，得溫痛減，肢冷。加高良姜、肉桂。氣郁化熱：有口苦，舌質(zhì)紅等熱象。加左金丸。木郁土虛：尚有神疲乏力便溏等癥。合四君子。②食滯痰阻證癥主癥：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚。食滯證：噯腐，大便秘，大便極臭，納呆。痰濁證：嘔惡痰涎等。舌、脈：舌苔膩，脈弦滑。理蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊法理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)方六磨湯加減藥四（人參檳榔沉香臺烏）、五（烏藥沉香檳
7、榔枳實(shí)木香）、六（五+大黃）痰濕較重，合平胃散加楂、曲?；紫x結(jié)聚，阻于腸道，加入鶴虱、雷丸、使君子等（？）積證①氣滯血阻證癥主癥：積、軟----腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移，脹痛不適。舌、脈：舌苔薄，脈弦理氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊法理氣消積，活血散瘀方柴胡疏肝散合失笑散加減藥瘀結(jié)郁熱：煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦。丹皮、山梔、赤芍、黃芩等。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩。加肉桂、吳萸、當(dāng)歸②瘀血內(nèi)結(jié)證癥主癥：積、硬----腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛。正虛證：形體消瘦，體倦乏力，納谷減少。血
8、瘀證：面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可有月事不下，或時有寒熱。舌、脈：舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦或細(xì)澀。理瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健法祛瘀軟堅，佐以扶正健脾方膈下逐瘀湯合六君子湯加減藥桃紅歸芎丹芍五靈脂玄胡烏藥枳殼香附活血消積可配合鱉甲煎丸或化癥回生丹之類。痰瘀互結(jié)：舌苔白膩。加白芥子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)。③正虛瘀結(jié)證癥主癥：積、堅----積塊堅
