最新護(hù)理病歷書寫規(guī)范PPT課件-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新護(hù)理病歷書寫規(guī)范PPT課件-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料1、護(hù)理文件的基本規(guī)則和要求2、醫(yī)囑單的記錄要求3、體溫單的記錄要求4、入院評估表的書寫要求5、護(hù)理記錄單的書寫要求★內(nèi)容2021/10/82中山二院護(hù)理文件小組目標(biāo)1、能正確填寫體溫單2、能規(guī)范記錄：入院評估表、首次護(hù)理記錄術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄2021/10/83中山二院護(hù)理文件小組護(hù)理病歷管理制度2021/10/87中山二院護(hù)理文件小組書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理記錄書寫使用藍(lán)黑墨水筆，體溫、脈搏曲線用藍(lán)色及紅色簽字筆。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用

2、外文文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃雙線在錯字上（在相對應(yīng)行內(nèi)簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)則和要求2021/10/88中山二院護(hù)理文件小組按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱并簽名進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)則和要求2021/10/89中山二院護(hù)理文件小組上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書

3、寫的護(hù)理病歷的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅筆，修改人員簽名并注明修改日期。須保持原記錄清晰、可辨因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)則和要求2021/10/810中山二院護(hù)理文件小組建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄真實(shí)性。重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是?？朴^察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。管理要求2

4、021/10/811中山二院護(hù)理文件小組病歷在解決爭議過程中負(fù)有舉證責(zé)任，嚴(yán)格病歷管理。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人由權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時(shí)，共同封存②門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成由病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案，由病人自己保管健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯、意外的報(bào)告材料管理要求2021/10/812中山二院護(hù)理文件小組護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、

5、交班本等護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢各護(hù)理記錄單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使用管理要求2021/10/813中山二院護(hù)理文件小組醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅筆在

6、醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣并在空白處簽名一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑醫(yī)囑和醫(yī)囑單2021/10/814中山二院護(hù)理文件小組醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨

7、時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。醫(yī)囑和醫(yī)囑單2021/10/815中山二院護(hù)理文件小組醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（臨囑Bid×3是否正確？）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，須由注明停止時(shí)間醫(yī)囑和醫(yī)囑單2021/10/816中山二院護(hù)理文件小組醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)緊靠