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1、昏迷的診斷思路昏迷昏睡意識(shí)模糊嗜睡概念意識(shí)障礙的幾個(gè)階段1324特點(diǎn)覺醒過程的障礙，以疼痛刺激或言語叫喚不能喚醒，沒有意識(shí)清醒的活動(dòng)喪失運(yùn)用文字與語言的能力，喪失運(yùn)用工具的能力意識(shí)內(nèi)容的障礙，沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶、理解及其他智能活動(dòng)不能認(rèn)識(shí)自己，不能認(rèn)識(shí)周圍的人物與環(huán)境格拉斯哥昏迷量表顱外疾病昏迷病因顱外疾病1、急性感染性疾病2、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病3、水電解質(zhì)平衡紊亂4、外因性中毒5、物理及缺氧性損害顱內(nèi)病變1、感染性疾病2、腦血管疾病3、腦占位性病變4、閉合性顱腦損傷5、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成6、癲癇病因診斷病史及癥狀特殊檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病因診斷程度急
2、緩誘因伴隨癥狀藥物毒物史既往病史病史與癥狀病因診斷眼征頸征神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征皮膚運(yùn)動(dòng)精神癥狀體溫呼吸脈搏血壓病因診斷1瞳孔對(duì)光反射瞳孔大小、對(duì)光反射速度2角膜反射第Ⅴ、Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)損害使該反射消失3眼球位置與運(yùn)動(dòng)腦干功能受損時(shí)眼球移動(dòng)速度減慢、甚至消失，即眼球固定病因診斷-腦干功能檢查昏迷的定位體征病因診斷-定位體征血常規(guī)尿常規(guī)生化凝血常規(guī)D-D二聚體血氨血?dú)夥治龅刃碾妶DCT、CTAMRI腦脊液腦電圖眼底檢查.病因診斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，結(jié)合病史及影像檢查判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液、腦電圖判斷診斷流程診斷流程昏迷癱瘓一側(cè)癱四肢癱去大腦強(qiáng)
3、直CT、MRI大腦病變腦干、脊髓病變腦膜刺激征病史糖尿病癲癇肝疾病心臟疾病腎疾病肺性腦病腰椎穿刺CT、MRI腦膜腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物、農(nóng)藥中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑頭部外傷無有無有1.突然昏迷:腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等.2.漸進(jìn)昏迷:代謝紊亂(肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等).3.晨起發(fā)現(xiàn)昏迷:腦梗死、CO中毒、安眠藥中毒、低血糖.診斷思路發(fā)病情況4.活動(dòng)中出現(xiàn)昏迷:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血.5.短暫昏迷:癲癇、暈厥、腦震蕩.6.情感危機(jī)后昏迷:安眠藥中毒、癔癥.7.昏迷前有精神異常和行為怪異:低血糖、肝性腦病診斷思路發(fā)病情況1.高血壓病:腦血管意外.2.COPD:肺
4、性腦病.3.肝臟疾患:肝性腦病.4.腎臟疾患:尿毒癥腦病.5.糖尿病:低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往體健:急性中毒、腦炎、顱腦外傷.診斷思路既往史1.高熱:感染、腦血管意外、中暑、甲亢危象. 2.低體溫:休克、粘液性水腫、凍傷. 3.血壓高:腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓升高. 4.血壓低:休克、心肌梗死、安眠藥中毒. 5.劇烈頭痛、嘔吐:蛛網(wǎng)膜下腔出血.診斷思路伴隨癥狀6.驚厥、大汗:低血糖、甲亢危象. 7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒癥). 8.潮式呼吸:大腦廣泛損害和間腦病變、慢性心衰、肺性腦病. 9.呼吸緩慢:嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓. 10.過度換氣:
5、腦橋和中腦被蓋受損、呼吸衰竭、膿毒血癥、代謝紊亂、精神性疾病等.診斷思路伴隨癥狀1.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征:腦血管意外. 2.腦膜刺激征:蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膜癌. 3.瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷. 4.瞳孔縮小:安眠藥中毒. 5.針尖樣瞳孔:嗎啡或巴比妥類中毒、海洛因中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒. 6.口唇、甲床櫻紅:CO中毒.診斷思路伴隨體征7.口唇發(fā)紺:缺氧性心肺疾病.8.全身皮膚紫藍(lán):亞硝酸鹽中毒.9.皮膚干燥:阿托品中毒、中暑.10.皮膚濕冷、面色蒼白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.11.皮膚瘀點(diǎn):敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎.12.突眼:甲亢危象.診
6、斷思路伴隨體征13.化學(xué)藥味:相應(yīng)的化學(xué)藥品中毒.14.呼吸帶有爛蘋果味:糖尿病酮癥酸中毒.15.呼氣腐臭味伴黃疸:肝性腦病.16.尿臭味伴面容污穢:尿毒癥.17.酒味:急性酒精中毒.診斷思路伴隨體征肖某某，女性，64歲，神志不清半天。無明顯誘因起病，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)長(zhǎng)期服藥史。查體：T36.0℃，P107次/分，R23次/分，Bp94/70mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，107次/分，腹軟，雙下肢無浮腫，對(duì)疼痛刺激見肢體屈曲，雙側(cè)病理征陰性。右前臂皮膚紅腫，皮溫增高。病例1輔助檢查血常
7、規(guī)：WBC21.3×10^9/LN88.6%CRP＞220mg/dl血?dú)夥治觯篜H6.71PO2134mmHgPCO213.8mmHgBE-41.2mmol/LK+5.1mmol/LNa+133mmol/L微量血糖：38.5mmol/L腎功能：（-）尿常規(guī)：酮體+++葡萄糖+++蛋白++心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段變化病例1入院診斷糖尿病酮癥酸中毒有前臂軟組織感染神志轉(zhuǎn)清，1月后出院治療補(bǔ)液、糾酸胰島素控制血糖抗感染、右前臂膿腫切排病例1方某某
