最新心外科非計劃再手術(shù)根因分析ppt課件.ppt

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1、進(jìn)入夏天，少不了一個熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場，每逢此時，總會想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品?！　∮洃浿械墓枢l(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個個手持一把，忽閃忽閃個不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時聽到“強子，別跑了，快來我給你扇扇”。孩子們才不聽這一套，跑個沒完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過了，這時母親總是，好似生氣的樣子，

2、邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！　　蒲扇是中國傳統(tǒng)工藝品，在我國已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹，制作簡單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會在上面作畫。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇?！　∑焉攘鱾髦两瘢业挠洃浿?，它跨越了半個世紀(jì)，也走過了我們的半個人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長長的時間隧道，裊心外科非計劃再手術(shù)根因分析20

3、07二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析目錄一、成立RCA工作小組二、還原事件經(jīng)過三、確認(rèn)問題四、列出直接原因（近端原因）五、確認(rèn)根本原因六、制訂整改計劃第一階段第二階段第三階段第四階段1二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析一、成立二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析工作小組2二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析患者羅運細(xì)，男，48歲，因活動后胸悶、氣促2個月于2015年6月7日入院。入院后患者完善術(shù)前檢查，明確診斷：二尖瓣重度狹窄，心功能II級。遂于2015年6月11日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后返回ICU病房，

4、術(shù)后發(fā)現(xiàn)心包縱膈（閉式）引流量較多，考慮活動性出血，于6月12日10:00左右入手術(shù)室行全麻下開胸止血術(shù)。6二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析三、確認(rèn)問題7二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析決定調(diào)查時間點：經(jīng)過小組初步調(diào)閱該病人病歷，決定以2015年6月11日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后返回ICU病房，2015年6月12日發(fā)現(xiàn)術(shù)后心包縱膈（閉式）引流量較多，考慮活動性出血，作為事件調(diào)查重點，并且把問題定義為：主動脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)后出血（簡稱：二尖瓣置換術(shù)后出血）。8二尖瓣置換術(shù)后出

5、血再手術(shù)根因分析9什么問題What何處發(fā)生Where何時發(fā)生When如何發(fā)生How何種程度Extent主動脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)后出血手術(shù)室2015.06.11,9:00患者在全麻下行雙瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。國際化標(biāo)準(zhǔn)比值1.1~1.4ICU病房2015.06.12,9:00患者心包縱膈引流量仍較多，ICU請示心臟大血管外科主刀醫(yī)生查房。心包縱膈引流量>100ml/h持續(xù)近5h沒有減少趨勢ICU病房2015.06.12,9:15心外科主刀醫(yī)生查房后考慮活動性出血，即通知行二次開胸止血術(shù)。手術(shù)

6、室2015.06.12,10:00術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸前彌漫性滲血，無明顯活動性出血點，電凝電灼結(jié)合滲血多之處絲線結(jié)扎止血。二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析四、列出直接原因（近端原因）10二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析結(jié)果：找出近端原因主動脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)后發(fā)生腦梗（簡稱：二尖瓣置換術(shù)后出血）原因之一為出現(xiàn)病情變化未及時評估（包括患者個體化差異很大因素，有些患者對華法林非常敏感，個別患者很不敏感）；原因之二為經(jīng)管醫(yī)師對凝血功能結(jié)果重視不夠（國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR1.5~2.5為正常，該患者為1.

7、1~1.4，一般服藥后為2~3合理）；原因之三為華法林用藥劑量未及時調(diào)整；用魚骨圖分析法進(jìn)行根因分析確認(rèn)根本原因（如圖）11二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析12二尖瓣置換術(shù)后出血非計劃再手術(shù)發(fā)生病人因素醫(yī)生因素工作因素教育訓(xùn)練因素工作狀況因素存在血管病變存在基礎(chǔ)疾病肝功能差血液疾病，國際化標(biāo)準(zhǔn)比值低于正常值情緒波動大存在個體差異，對華法林藥物不敏感沒有嚴(yán)格按手術(shù)操作規(guī)范及流程執(zhí)行關(guān)胸止血不徹底工作壓力大人力資源不足教育培訓(xùn)不到位對技術(shù)操作規(guī)范流程沒有熟練掌握相關(guān)制度執(zhí)行不到位

8、病情變化未及時評估責(zé)任心不強對凝血功能危急值結(jié)果重視不夠華法林用藥劑量未及時調(diào)整術(shù)后凝血因子破壞未干預(yù)，術(shù)后補充不夠魚精中和不徹底二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析五、確認(rèn)根本原因13二尖瓣置換術(shù)后出血再手術(shù)根因分析確認(rèn)根本原因的方法：從眾多原因中找出根本原因，回答以下三個問題：當(dāng)這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎？當(dāng)這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？當(dāng)這個原因被排除，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？答案“是”