外科急腹癥的診斷治療思路分析

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1、外科急腹癥的診斷治療思路分析人民醫(yī)院急診科朱繼紅?????外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。????一、急腹癥臨床表現(xiàn)????（一）腹痛????⒈按性質(zhì)分類????⑴器官性腹痛：主要是由于空腔臟器壁平滑肌的強烈收縮，使臟器的壓力增高，造成管壁的膨脹與伸展，如膽、腸絞痛等。其次是由于某種剌激如炎癥，使臟器的血管痙攣和阻塞，導(dǎo)致組織遭受局部缺血，如闌尾炎等。????⑵感應(yīng)性腹痛：腹內(nèi)臟器病變所引起的

2、有效剌激可以產(chǎn)生沖動，按其有關(guān)的脊髓節(jié)段感應(yīng)在體表，造成機體性疼痛。????⒉按病因分類病變部位腹內(nèi)病變腹外或全身性病變常見病因臟器炎性疾患新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒?腹膜的剌激（細菌性、化學(xué)性）藥物或化學(xué)中毒，如鉛中毒?血液供應(yīng)失常，如血栓、栓塞胸腔內(nèi)疾患，如大葉性肺炎、充血性心臟病?扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等?支持組織的緊張與牽引，如肝被膜張力增高神經(jīng)或精神因素?盆腔女性生殖器官病變，如輸卵管炎過敏性病變??食物中毒所引起的變應(yīng)性腹痛????急腹癥明顯的消化道癥狀常常掩蓋其他系統(tǒng)

3、病變的表現(xiàn)，臨床診斷時如何避免誤診？????（二）消化道癥狀????急腹癥明顯的消化道癥狀常常掩蓋其他系統(tǒng)病變的表現(xiàn)，臨床診斷時如何避免誤診？????⒈嘔吐????1)中樞性嘔吐：常由于精神緊張，顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供應(yīng)不足所致。某些藥物如嗎啡、煙堿素類等也可引起。????2)反射性嘔吐：是由于藥物或細菌毒素對胃腸粘膜的剌激，如沙門菌屬或葡萄球菌引起的急性胃腸炎。此外，腹內(nèi)臟器炎癥剌激達到有效強度時，如腸梗阻的早期，均可引起反射性嘔吐。????3)反逆性嘔吐：腸梗阻達到一定的程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而

4、引起腸的反蠕動，導(dǎo)致反逆性嘔吐。????4)從嘔吐的程度和嘔吐出現(xiàn)的時間上，可以判斷某些診斷：急性胃擴張、急性胃腸炎患者，嘔吐出現(xiàn)早而嚴重；絞窄性腸梗阻的嘔吐較單純性腸梗阻出現(xiàn)的早；高位腸梗阻的嘔吐比低位腸梗阻出現(xiàn)的早。????5)嘔吐物是外科醫(yī)師極為關(guān)心的內(nèi)容之一。如胃液、膽汁系高位小腸梗阻；糞樣物系小腸低位梗阻；咖啡樣物系急性胃擴張或臨終期（DIC）的表現(xiàn)；鮮紅血樣物系上消化道出血；而嘔吐物為食物殘渣酸味，幽門梗阻就必須考慮；胃癌病人的嘔吐物，呈咖啡樣且有腐臭味。????⒉便閉????急腹癥與便閉同存，首先考慮到腸梗阻

5、。????1)完全性機械性腸梗阻時，絕對便閉，但極早期仍可能有1～2次少量排便。????2)直腸慢性梗阻及肛門狹窄則為進行性便閉，呈帶狀或鉛筆狀大便。????⒊腹瀉????1)急腹癥的腹瀉，有水樣、血樣和膿樣。水樣腹瀉，為消化道功能紊亂疾患；膿樣腹瀉，一般是腸胃道感染所致；血樣腹瀉為胃腸道出血或絞窄性所致。以上三種腹瀉，并非絕對，有時可摻雜存在。果醬樣腹瀉則是腸套疊的特征。????2)值得注意的是，腹瀉后腹痛暫可緩解的，一般為急性胃腸炎；而急性闌尾炎患者，腹瀉后腹痛不能緩解。????⒋呃逆????1)由于膈神經(jīng)受到剌激所致

6、。????2)胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，胃內(nèi)容物、血、膿等積于膈下以及彌漫性腹膜炎均可引起呃逆。????3)應(yīng)高度疑有膈下感染的可能。????二、診斷????⒈病史????1)幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見；????2)兒童期以蛔蟲癥、嵌頓疝常見；????3)青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)????4)胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、則多見于老年人。????5)胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多????⒉既往史????1)胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，????2)膽囊炎

7、、膽石癥、闌尾炎常有過去發(fā)作史，????3)粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。????腹痛問診的諸多方面對確診都很有意義，您認為哪一點最重要？????⒊腹痛????腹痛問診的諸多方面對確診都很有意義，您認為哪一點最重要？????全面了解腹痛的時間、位置及性質(zhì)????⑴腹痛的時間????要充分了解起病初期關(guān)于腹痛的情況。????腹痛為第一癥狀或繼其他癥狀之后發(fā)生腹痛，此點對鑒別內(nèi)、外科急性腹痛很重要。如黃疸性肝炎首先出現(xiàn)疲勞、食欲下降、黃疸，數(shù)天后才有輕度腹痛；急性胃腸炎第一癥狀為劇烈嘔吐，之后才有腹痛。????在什么情況下發(fā)生腹

8、痛，是外科醫(yī)師必須注意的又一要點。潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時間，潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，膽囊炎、膽石癥發(fā)生在飽食脂肪餐后，急性胃腸炎發(fā)生在吃生冷不潔食物之后，急性胃小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動時。????⑵腹痛開始的部位????常常提示原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、