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《手足口病個(gè)案調(diào)查表》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、2008版手足口病個(gè)案調(diào)查表編號:調(diào)查單位:__________________________(按照國家標(biāo)準(zhǔn)編碼:省編碼+市編碼+縣編碼+病例序號)一、一般情況患者姓名性別出生日期年月日(陰/陽歷)職業(yè)工作單位(就讀學(xué)?;蛲杏讬C(jī)構(gòu))家長姓名家庭住址市鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街辦)村(居)號家庭電話:二、發(fā)病及就診情況1、發(fā)病日期年月日2、初診日期年月日;初診單位(省級/市級/縣級/鄉(xiāng)級/村級)初步診斷:_______________________________3、住院治療(是/否),如住院,則:所住醫(yī)院______________
2、______,入院日期年月日,入院診斷,出院日期年月日,出院診斷,病程天。4、預(yù)后:痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他;后遺癥(有,;無)三、臨床情況(一)臨床癥狀如有請打“√”1、發(fā)熱(有,℃/無);2、皮疹(有,主要部位:/無)3、口腔炎:口腔粘膜上出現(xiàn)紅色潰瘍型皰疹是□否□4、呼吸系統(tǒng):流涕□咳嗽□咽痛□其他:__________________________消化系統(tǒng):惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□其他:_______________神經(jīng)系統(tǒng):頭痛□噴射狀嘔吐□精神異?!跏人跻庾R障礙□昏迷□驚厥□心血管系統(tǒng):心律失常:有□
3、無□(二)體征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直:有□無□;巴氏癥:有□無□;克氏癥:有□無□;布氏癥:有□無□2、腱反射:正?!蹩哼M(jìn)□減弱□;肌張力:正常□亢進(jìn)□減弱□(三)輔助檢查1、血象:有,無。有則:WBC(×109/L),N(%),L(%)2、腦脊液:壓力(Pa),外觀(正常/異常),細(xì)胞記數(shù)(個(gè)),蛋白()糖含量()3、X線檢查結(jié)果:有□,表現(xiàn)為,無□4、心肌酶譜:肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶(四)合并癥及并發(fā)癥合并癥:有□,無□;并發(fā)癥:有□,無□2008版四、流行病學(xué)資料(一)患者接觸史(填寫病例發(fā)病前7天內(nèi)與手足口病、病毒腦、病毒心
4、肌炎病人的接觸史):無□;有□:填寫下表患者接觸史病例姓名性別年齡與病例關(guān)系發(fā)病時(shí)間臨床診斷接觸時(shí)間(起止)住院是否備注備注:1、與病例關(guān)系,指本調(diào)查病例發(fā)病前與相關(guān)患者的關(guān)系。包括(填寫)家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2、臨床診斷填寫:手足口病、病毒腦、病毒心肌炎、肺水腫等。(二)患者接觸者發(fā)病情況(發(fā)病前7天及發(fā)病以來的密切接觸者)患者的密切接觸者的情況密接姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病是否發(fā)病時(shí)間接觸時(shí)間(起止)住院是否臨床診斷備注:1、與患者關(guān)系填寫:家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2、臨床診斷
5、填寫:手足口病、病腦、病毒心肌炎、肺水腫等。(三)發(fā)病前7天內(nèi)是否有外出史(是,時(shí)間,地點(diǎn)/否/不詳)。(四)發(fā)病前7天內(nèi)家中是否有外地訪客(是,時(shí)間,地點(diǎn)/否/不詳)。(五)發(fā)病前7天內(nèi)飲食(水)史:1、外出就餐:有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□;2、飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等:水源類型,地點(diǎn),頻率,一直□,經(jīng)?!酰紶枴?,無□,不詳□(六)發(fā)病前7天內(nèi)是否到以下場所1、公園/兒童樂園/游樂場所:有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□;2、兒童預(yù)防接種門診:有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□;3、兒童保健門診:
6、有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□;4、醫(yī)院/診所:有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□;5、其他場所(商場等):有□,時(shí)間,地點(diǎn);無□;不詳□。調(diào)查人_______________調(diào)查日期:年月日