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《手足口病個(gè)案調(diào)查表》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、2008版手足口病個(gè)案調(diào)查表編號：調(diào)查單位：__________________________（按照國家標(biāo)準(zhǔn)編碼：省編碼＋市編碼＋縣編碼＋病例序號）一、一般情況患者姓名性別出生日期年月日（陰/陽歷）職業(yè)工作單位（就讀學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）家長姓名家庭住址市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號家庭電話：二、發(fā)病及就診情況1、發(fā)病日期年月日2、初診日期年月日；初診單位（省級/市級/縣級/鄉(xiāng)級/村級）初步診斷：_______________________________3、住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院______________
2、______，入院日期年月日，入院診斷，出院日期年月日，出院診斷，病程天。4、預(yù)后：痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他；后遺癥（有，；無）三、臨床情況（一）臨床癥狀如有請打“√”1、發(fā)熱（有，℃/無）；2、皮疹（有，主要部位：/無）3、口腔炎：口腔粘膜上出現(xiàn)紅色潰瘍型皰疹是□否□4、呼吸系統(tǒng)：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系統(tǒng)：惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□其他：_______________神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛□噴射狀嘔吐□精神異?！跏人跻庾R障礙□昏迷□驚厥□心血管系統(tǒng)：心律失常：有□
3、無□（二）體征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直：有□無□；巴氏癥：有□無□；克氏癥：有□無□；布氏癥：有□無□2、腱反射：正?！蹩哼M(jìn)□減弱□；肌張力：正常□亢進(jìn)□減弱□（三）輔助檢查1、血象：有，無。有則：WBC（×109/L），N（%），L（%）2、腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細(xì)胞記數(shù)（個(gè)），蛋白（）糖含量（）3、X線檢查結(jié)果：有□，表現(xiàn)為，無□4、心肌酶譜：肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶（四）合并癥及并發(fā)癥合并癥：有□，無□；并發(fā)癥：有□，無□2008版四、流行病學(xué)資料（一）患者接觸史（填寫病例發(fā)病前7天內(nèi)與手足口病、病毒腦、病毒心
4、肌炎病人的接觸史）：無□；有□：填寫下表患者接觸史病例姓名性別年齡與病例關(guān)系發(fā)病時(shí)間臨床診斷接觸時(shí)間（起止）住院是否備注備注：1、與病例關(guān)系，指本調(diào)查病例發(fā)病前與相關(guān)患者的關(guān)系。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2、臨床診斷填寫：手足口病、病毒腦、病毒心肌炎、肺水腫等。（二）患者接觸者發(fā)病情況（發(fā)病前7天及發(fā)病以來的密切接觸者）患者的密切接觸者的情況密接姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病是否發(fā)病時(shí)間接觸時(shí)間（起止）住院是否臨床診斷備注：1、與患者關(guān)系填寫：家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關(guān)系。2、臨床診斷
5、填寫：手足口病、病腦、病毒心肌炎、肺水腫等。（三）發(fā)病前7天內(nèi)是否有外出史（是，時(shí)間，地點(diǎn)/否/不詳）。（四）發(fā)病前7天內(nèi)家中是否有外地訪客（是，時(shí)間，地點(diǎn)/否/不詳）。（五）發(fā)病前7天內(nèi)飲食（水）史：1、外出就餐：有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□；2、飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型，地點(diǎn)，頻率，一直□，經(jīng)?！酰紶枴?，無□，不詳□（六）發(fā)病前7天內(nèi)是否到以下場所1、公園/兒童樂園/游樂場所：有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□；2、兒童預(yù)防接種門診：有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□；3、兒童保健門診：
6、有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□；4、醫(yī)院/診所：有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□；5、其他場所（商場等）：有□，時(shí)間，地點(diǎn)；無□；不詳□。調(diào)查人_______________調(diào)查日期：年月日
