再次或多次入院記錄示例

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1、主訴：頭暈、頭痛6年，心慌、氣短3年，加重10天。現(xiàn)病史：因頭暈、頭痛3年，心慌、氣短、下肢水腫20天，以“高血壓?。?級，極高危）”、“高血壓動脈硬化性心臟病”、“頻繁室性早搏”、“心衰Ⅱo”與2006年12月5日第一次住院。當時已有“高血壓病”病史3年余，檢查血壓170/110mmHg，呼吸淺促，口唇輕度發(fā)紺，兩肺底可聞及小水泡音，心界向左下擴大，心尖搏動彌散，心尖第一心音減弱，心尖區(qū)聞及2/6吹風樣收縮期雜音，早搏10次/分，A2>P2。肝在肋下2cm，兩下肢輕度水腫。入院后經(jīng)低鹽飲食、降壓、強心、利尿、抗心律失常等藥物治療13天，心律規(guī)整，血壓降至

2、140/95mmHg，心衰疾病控制，與2006年12月18日出院?；颊呱洗纬鲈汉?，曾間斷服用“復方降壓片”、“復方丹參片”、“潘生丁”、“地高辛”、“雙氫克尿噻”等，一般情況尚好，可從事輕度體力勞動，也無明顯心慌、氣短等癥狀。于2009年6月中旬血壓又開始不穩(wěn)定，波動在150~200/95~120mmHg，勞動時常感心慌、氣短、頭暈，伴干咳，休息后癥狀可消失。此后上述癥狀逐漸加重。10天前因與家人爭吵，心慌、氣短加重，不能平臥，夜間睡眠時可突然憋醒而被迫坐起。在當?shù)卦兴?0付個服用“地高辛”、“雙氫克尿噻”等，癥狀未見好轉(zhuǎn)，于今日送來我院急診室。本次發(fā)

3、病以來，患者無惡心、嘔吐，飲食減少，睡眠欠佳尿量減少，大便正常。既往史：平素身體較差，無氣管炎、哮喘病等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)外傷史，無輸血及藥物過敏史。個人史：生于濟南。有吸煙史20年，每日10支左右。飲酒少量。25歲結(jié)婚，妻子健康，有一子一女均健在。家族史：父于1995年因患“高血壓”、“腦出血”病故，母親于1999年因患“肺癌”病故，家中無結(jié)核病及精神病患者。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、黏膜無異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在。耳、鼻無異常，

4、口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音稍粗糙，可聞及在干性啰音，兩肺底可聞及少量小氣泡音。心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處，搏動較彌散，約4cm*4cm，心濁音界向兩側(cè)擴大，心率142次/分，心律絕對不整，第一心音強弱不等，A2>P2,心尖區(qū)可聞及2/6吹風樣收縮期雜音，不傳導。脈率81次/分，脈率不規(guī)則，強弱不等，脈搏短細。血管壁彈性較差，無毛細血管征及股動脈槍擊聲。腹壁平坦，軟，肝下緣肋下3cm，質(zhì)韌，邊鈍，有觸痛。肝上界在右鎖骨中線第六肋間。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查，脊柱正常，兩下肢輕度壓陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌

5、、肱三頭肌、膝腱、跟腱發(fā)射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。