大病歷、病程

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1、慶城縣人民醫(yī)院病歷續(xù)頁劉家斌姓名：劉曉娟科別：婦產(chǎn)科床號：26住院號：07000037床整形外科362275入院志年齡：21歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族籍貫：甘肅姓名：慕紅梅性別：女環(huán)縣婚姻：已婚住址：八珠鄉(xiāng)曹塬村入院日期：2011.6.24記錄日期：2011.6.24病史陳述：孕婦本人可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)9+月，陣發(fā)性腹痛5+小時?，F(xiàn)病史：平時月經(jīng)規(guī)律15，量少，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)史LMP:2010.9.14，EDC：2011.6.21。停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng)史，孕早期無服藥史，亦無毒物及放射線接觸史。孕3+月始感胎動至今。孕中、晚期無頭暈、眼花、胸

2、悶、心悸、氣短史。孕期未做系統(tǒng)產(chǎn)前檢，做B超5次，未見明顯異常。門診產(chǎn)查，化驗血常規(guī)示：血色素71g/L，診斷中度貧血，給口服糾正貧血藥物后復(fù)查血常規(guī)示：血色素88g/L，繼續(xù)給口服糾正貧血藥物。孕婦于今日3：10出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，今日18：00出現(xiàn)腹痛緊，伴陰道少量血性分泌物，故來我院就診，急診以“1.宮內(nèi)孕41+3周，G1P02.妊娠合并貧血（輕度）”收住院。孕婦孕期飲食、二便正常，睡眠佳。孕期白帶量多，色稍黃，無異味，未治療。既往史：平素體健，否認傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病及風(fēng)濕熱等疾病史，無外傷、手術(shù)史及食物、藥物過敏史，

3、亦無性病史。無輸血史及血制品輸入史。預(yù)防接種史不祥。無重大精神創(chuàng)傷史。個人史：生于原籍，未到過外地，無病區(qū)居住史，生活基本規(guī)律，無毒物及放射線接觸史。無特殊嗜好。無藥物過敏史。月經(jīng)史：平時月經(jīng)規(guī)律15，量少，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)史第11頁慶城縣人民醫(yī)院病歷續(xù)頁劉家斌姓名：劉曉娟科別：婦產(chǎn)科床號：26住院號：07000037床整形外科362275LMP:2010.6.22?；橛罚?4歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦。孕1產(chǎn)0，未采取避孕措施。家族史：父母均體健，有1哥哥，體健，家族無傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T36.8℃P:96次/分R:20次/分BP

4、:115/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚、粘膜輕度蒼白，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官端正無畸形，眼瞼稍水腫，結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，聽力無減退，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇區(qū)無壓痛，有流涕，無出血?？诖捷p度蒼白，口周無發(fā)紺，舌活動自如，伸出居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫無增減，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗

5、糙，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無異常隆起，心界無擴大，心音有力，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波，肝、脾肋下未觸及，肝及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱無畸形，生理彎曲存在，四肢及各關(guān)節(jié)無畸形，水腫（+），生理性反射存在，病理性反射未引出。產(chǎn)科情況宮高34cm，腹圍94cm，胎位LOA，胎心140次/分，有規(guī)律宮縮，估計胎兒大小3400g。骨盆測量：IC27cm，IS24cm，EC21cm，TO10cm，恥骨弓角90。。內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，粘膜充血，白帶量多

6、，色黃，無異味，宮頸管已消，宮口開2cm，胎膜未破，先露頂，S-1。骶骨岬未觸及，骶尾關(guān)節(jié)活動好，尾骨不翹，雙坐骨棘不凸，棘間徑約第11頁慶城縣人民醫(yī)院病歷續(xù)頁劉家斌姓名：劉曉娟科別：婦產(chǎn)科床號：26住院號：07000037床整形外科36227510cm坐骨切跡容三指，骶凹弧度適中。輔助檢查血常規(guī)：WBC9.1×10E9/L，G77.8%，L12.8%，RBC3.69×10E12/L，Hb87g/L，PLT121×10E9/L。B超提示：宮內(nèi)妊娠，單胎，頭位，胎兒存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齊，胎盤成熟度III級，最大羊水暗區(qū)46m

7、m，內(nèi)透聲佳。初步診斷:1.妊娠41+3周，G1P02.妊娠合并貧血（輕度）3.陰道炎醫(yī)師簽名：2011.4.8.23：30第11頁慶城縣人民醫(yī)院病歷續(xù)頁劉家斌姓名：劉曉娟科別：婦產(chǎn)科床號：26住院號：07000037床整形外科3622752011.4.8.22：00首次病程記錄孕婦劉曉娟，女，25歲，慶城縣馬嶺鎮(zhèn)馬嶺村農(nóng)民，主因“停經(jīng)9+月，陣發(fā)性腹痛5+小時?！奔痹\以“1.宮內(nèi)孕41+3周，G1P02.妊娠合并貧血（輕度）”收住我科。孕婦平時月經(jīng)規(guī)律15，量少，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)史LMP:2010.6.22，EDC：2011.3.29。停經(jīng)后無

8、明顯早孕反應(yīng)史，孕早期無服藥史，亦無毒物及放射線接觸史。孕3+月始感胎動至今。孕中、晚期無頭暈、眼花、胸悶、