急診經(jīng)皮冠脈介入治療知情同意書

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1、新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院急診經(jīng)皮冠脈介入治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，特殊治療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的治療。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：特殊治療項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識，做出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡___________科室_____

2、___病房_________病案號_________醫(yī)師告知【治療前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP2級，糖尿病，高血壓【擬行治療指征及禁忌癥】急性心肌梗死，冠脈狹窄，藥物治療效果不佳，搭橋手術(shù)風(fēng)險太大，無介入治療禁忌癥?！静煌闹委煼桨附榻B】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種治療方案：急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。其最佳治療是盡快開通閉塞冠狀動脈恢復(fù)心肌供血。治療方法包括：1、藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時內(nèi)完成，溶通率60-80%；TIMI3級血流（正常血流）僅30-

3、50%。2、急診冠狀動脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流非常有效的方法。PCI后達到TIMI3級血流概率是70-90%。冠狀動脈球囊成形術(shù)后有15%的再閉塞率。支架植入后再閉塞率是5%。該治療在發(fā)病12小時以內(nèi)均可施行。但在實施該項治療之前，需要進行冠狀動脈造影檢查明確診斷和病變具體位置，以及是否適合進行急診冠狀動脈介入（PCI）治療。急診冠狀動脈造影是診斷明確冠狀動脈病變的最佳方法，經(jīng)冠脈造影證實如果患有嚴(yán)重三支病變或左主干病變或者解剖學(xué)改變不適合PCI手術(shù)者，不能實施急診冠狀動脈介入（PCI）可能需急診冠狀動脈搭橋術(shù)。ST段抬高

4、心肌梗死（STEMI）急診介入手術(shù)死亡率5-7%，高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流動力學(xué)異常的下壁STEMI死亡率為25-30%；合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達30-50%（一般藥物治療死亡率是80-90%）。心率失常所致猝死、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常見并發(fā)癥，與急診PCI手術(shù)無關(guān)?！窘ㄗh擬行治療名稱】急診冠狀動脈造影；急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù)【治療目的】開通閉塞冠狀動脈恢復(fù)心肌供血【擬行治療日期】【拒絕治療可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳，死亡率高80-90%；診斷不清，可能再發(fā)急性心肌梗死，來不及

5、治療【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病【治療費用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材______________________□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險】□1、造影劑及麻醉劑過敏，嚴(yán)重者可致過敏性休克危及生命□2、穿刺部位（雙側(cè)腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染；血管內(nèi)血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺栓塞，嚴(yán)重者危機生命；穿刺動脈形成假性動脈瘤或動靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時間延長，嚴(yán)重者須外科手術(shù)治療；術(shù)中損傷股神經(jīng)等神經(jīng)組織□3、導(dǎo)引、導(dǎo)絲、導(dǎo)管在推

6、送過程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓甚至血管穿孔，導(dǎo)管、導(dǎo)絲出現(xiàn)打折、打結(jié)、折斷等必要時需外科手術(shù)處理□4、夾層導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命□5、導(dǎo)管刺激誘發(fā)惡性心律失常（室速、室顫等），需緊急搶救；嚴(yán)重者危及生命□6、導(dǎo)管刺激冠狀動脈，引起冠狀動脈痙攣，導(dǎo)引鋼絲、球囊擴張及支架植入擴張時可致冠狀動脈夾層、破裂、穿孔、導(dǎo)致心肌梗死或造成急性心包填塞□7、支架在推送過程中發(fā)生脫落，嚴(yán)重者危及生命□8、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA）及支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命；術(shù)后支架內(nèi)再狹窄須再次手術(shù)□9、應(yīng)用

7、抗凝、抗血小板制劑及冠狀動脈內(nèi)溶栓藥物使全身出血風(fēng)險增加，可發(fā)生腦出血、消化道出血及穿刺部位血腫等，嚴(yán)重者危及生命□10、急診PCI手術(shù)中可能出現(xiàn)無復(fù)流（血管無解剖性狹窄，但無血流通過），發(fā)生率約10-15%□11、應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病而需透析治療□12、血管閉合器應(yīng)用失敗□13、其他難以預(yù)料的意外情況，如造影機器故障等□14、手術(shù)不成功；支架不能通過，但所需費用須患者自行承擔(dān)□15、在手術(shù)中發(fā)生中不可預(yù)見的情況下，患方授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施□16、高血壓，合并心衰，手術(shù)風(fēng)險高其他：我們將以高度

8、的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施及治療過程中的密切觀察。該治療一般不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果的情況很少，