急性膽囊炎病歷模板

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1、宜賓市翠屏區(qū)牟坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科姓名：雷連芬住院號(hào)：5798入院記錄姓名：雷連芬家庭住址：牟坪鎮(zhèn)杏花村4組年齡：43歲籍貫：宜賓性別：女入院時(shí)間：2012-03-1010：00婚姻：已婚完成病歷時(shí)間：2012-03-1011：30職業(yè)：農(nóng)民病史提供者：患者名族：漢族可靠程度：可靠主訴：右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時(shí)現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時(shí)，放射到右肩背部，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)牽涉痛，無(wú)腰痛、眼瞼水腫，無(wú)胸痛、黑朦、暈厥、心累、氣促，無(wú)咯血、反酸、發(fā)熱，1小時(shí)前癥狀加重。發(fā)病來(lái)無(wú)畏寒、

2、發(fā)熱、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，精神、睡眠差，食欲差，大小便無(wú)異常。無(wú)糖尿病、慢性腎炎、冠心病等病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。出生于當(dāng)?shù)?，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)抽煙酗酒史，無(wú)特殊不良生活習(xí)慣。已婚。家族中無(wú)高血壓、糖尿病等遺傳病史，無(wú)類似疾病史。體格檢查T：36.6℃P:80次/分R:20次/分BP：130/70mmHg4宜賓市翠屏區(qū)牟坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科姓名：雷連芬住院號(hào)：5798發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作。全

3、身皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)、瘀癍，無(wú)潰瘍、皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)稀疏、脫落,溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷，顏面、眼瞼無(wú)水腫、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫及出血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等圓等大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常，耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力無(wú)障礙，鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻塞及分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血。頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫

4、大。胸廓正常，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心包摩擦感。心濁音界不增大，心率94次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。無(wú)脈搏短絀、大血管槍擊音、Duroziez二重雜音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)奇脈、交替脈。腹平軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛肌緊張，無(wú)包塊，肝未觸及，脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常；肛門外生殖器未查；脊柱四肢無(wú)

5、畸形，雙下肢水腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：缺診療計(jì)劃：入院診斷：外科護(hù)理常規(guī)急性膽囊炎二級(jí)護(hù)理軟食抗感染、保護(hù)胃粘膜及對(duì)癥治療完善相關(guān)輔助檢查醫(yī)師簽名：病程記錄4宜賓市翠屏區(qū)牟坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科姓名：雷連芬住院號(hào)：57982012-03-1010：302乃首次病程記錄雷連芬，女，43歲，因“右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時(shí)。其病史特點(diǎn)如下：1．女性，起病急。2．患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時(shí)，放射到右肩背部，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)牽涉痛，無(wú)腰痛、眼瞼水腫，無(wú)胸痛、黑朦、暈厥

6、、心累、氣促，無(wú)咯血、反酸、發(fā)熱，1小時(shí)前癥狀加重。3．查體：T：36.6℃，P:80次/分，R:20次/分，BP：130/70mmHg，神清合作，無(wú)潰瘍，無(wú)皮下出血，雙肺呼吸音清晰，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音，腹軟，右上腹壓痛，墨菲氏診陰性4，輔助檢查缺。目前診斷考慮：急性膽囊炎：女性，病史短，起病急，右上腹持續(xù)性疼痛不適10余小時(shí)，加重1天。T：36.6℃，P:80次/分，R:20次/分，BP：130/70mmHg，神清合作，無(wú)潰瘍，無(wú)皮下出血，雙肺呼吸音清晰，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音，腹軟，右上腹壓痛，墨菲氏

7、診陰性4．。，無(wú)肌緊張、反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴正常，雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征?？紤]此病，可作胃鏡助診，需與急性胰腺炎鑒別，患者無(wú)高脂、過(guò)飽飲食病史，胰腺區(qū)壓痛不明顯，急性胰腺炎可能性小，可作血尿淀粉酶排除。治療：抗感染、保護(hù)胃粘膜及對(duì)癥等治療，完善相關(guān)輔助檢查。醫(yī)師簽字：2012-03-119：00永華彬主治醫(yī)師查房記錄患者訴右上較前有所改善，飲食一般，查體：T：36.5℃，P:68次/分，R:20次/分，BP：135/70mmHg，神清合作，無(wú)潰瘍，無(wú)皮下出血，雙肺呼吸音清晰，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，未聞

8、及雜音，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)肌緊張、反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴正常，雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。胸片示：未見腸梗阻征象，王溶主治醫(yī)師查房后指示盡快作胃鏡檢查明確診斷，繼續(xù)觀察。醫(yī)師簽字4宜賓市翠屏區(qū)牟坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科姓名：雷連芬住院號(hào)：57982012-03-1