職業(yè)健康檢查委托協(xié)議范本

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1、用人單位職業(yè)健康檢查委托協(xié)議甲方（委托方）：　　地址：聯(lián)系人：　　　　　聯(lián)系電話：　　　　　　　電子信箱：乙方（受委托方）：　地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：電子信箱：一、甲方委托乙方為甲方員工進(jìn)行職業(yè)健康檢查。檢查地點(diǎn)：檢查時(shí)間：二、職業(yè)健康檢查項(xiàng)目按《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2007）的規(guī)定執(zhí)行；非國(guó)家法定強(qiáng)制性項(xiàng)目本著勞動(dòng)者自愿原則由甲方征得勞動(dòng)者書面同意。委托檢查人數(shù)、檢查項(xiàng)目等如下。危害因素檢查種類委托檢查人數(shù)委托檢查項(xiàng)目苯系物問診、內(nèi)科常規(guī)檢查、皮膚檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、肝脾B超、心電圖噪聲問診、內(nèi)科常規(guī)檢查、純音聽閾測(cè)試、心電圖粉塵問診、內(nèi)科常規(guī)

2、檢查、后前位X射線高千伏胸片、肺功能、心電圖正己烷問診、內(nèi)科常規(guī)檢查、皮膚檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖三氯乙烯問診、內(nèi)科常規(guī)檢查、皮膚檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、乙肝表面抗原、心電圖、肝脾B超鉛及其化合物問診、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉛、心電圖甲方于檢查前15天向乙方提供受檢者書面（簽章確認(rèn)）及電子版名單各一份，內(nèi)容至少包括：受檢者姓名、性別、年齡、委托檢查職業(yè)病危害因素、檢查類別、接害工齡、部門等。三、甲方負(fù)責(zé)提供企業(yè)基本情況、勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素的情況等資料，職業(yè)健康檢查按甲方提供的職業(yè)病危害資料進(jìn)行，甲方承

3、擔(dān)資料不實(shí)造成的相關(guān)后果。甲方負(fù)責(zé)督促勞動(dòng)者如實(shí)填寫職業(yè)史、職業(yè)危害接觸情況等信息，并采取必要措施確保受檢者身份的真實(shí)性。四、甲方保證職業(yè)健康檢查資料用于保護(hù)勞動(dòng)者健康的目的，保護(hù)勞動(dòng)者隱私并保證其就業(yè)機(jī)會(huì)的公正性。甲方負(fù)責(zé)將檢查結(jié)果如實(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)者本人。五、乙方告知甲方對(duì)接觸職業(yè)危害因素職工應(yīng)做的職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及意義，并由甲方以合適的方式告知?jiǎng)趧?dòng)者。乙方負(fù)責(zé)組織相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員依照《職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2007）、相關(guān)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并保證其工作的獨(dú)立性、公正性，保證職業(yè)健康檢查結(jié)果及結(jié)論客觀、真實(shí)，其專業(yè)人員

4、負(fù)責(zé)接受勞動(dòng)者的咨詢、解釋體檢結(jié)果。六、因設(shè)備、運(yùn)輸、檢查場(chǎng)地、操作檢查、受檢者個(gè)人等方面非乙方可控因素造成樣品污染、樣品失效、結(jié)果異常情況，乙方僅負(fù)責(zé)安排復(fù)檢，不負(fù)其它責(zé)任。如為甲方或其受檢人員人為造成，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及相關(guān)復(fù)檢費(fèi)用。七、體檢結(jié)束后30天內(nèi)乙方出具職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告，包括：所有受檢人員職業(yè)健康檢查表各一份；檢出可疑職業(yè)病人、職業(yè)禁忌者、需復(fù)查人員、其它疾病或重要陽(yáng)性結(jié)果人員個(gè)體檢查結(jié)果報(bào)告各一份；職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告1份。八、體檢資料、報(bào)告由乙方通知甲方，甲方指定人員到乙方職業(yè)健康監(jiān)護(hù)科領(lǐng)取。雙方及其工作人員，不得向無(wú)關(guān)人員提供體檢結(jié)果。甲方負(fù)責(zé)以適當(dāng)方

5、式將檢查結(jié)果告知受檢者。乙方有義務(wù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)填報(bào)《有毒有害作業(yè)工人健康監(jiān)護(hù)卡》等；乙方有權(quán)無(wú)償將體檢結(jié)果資料用于科學(xué)研究，但對(duì)外公布或向無(wú)關(guān)第三方透露涉及甲方、受檢人員身份信息時(shí)，須取得甲方和受檢人員雙方同意?！【拧Ⅲw檢收費(fèi)按市物價(jià)部門規(guī)定的項(xiàng)目的價(jià)格，按實(shí)際檢查項(xiàng)目和人數(shù)結(jié)算。付款方式、時(shí)間：十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，未盡事宜雙方協(xié)商解決。甲方乙方授權(quán)代表簽名：授權(quán)代表簽名：（公章）（公章）年月日年月日