泌尿系感染抗生素應(yīng)用

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1、泌尿道感染抗生素使用7.1前言泌尿道感染(urinarytractinfection,泌尿道感染)是開業(yè)醫(yī)師最常見的感染之一，在醫(yī)院和全科醫(yī)師所用抗生素中，占據(jù)很大比例。由于泌尿道是一個(gè)連續(xù)的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，感染可從膀胱到腎臟及周圍組織。臨床表現(xiàn)變化很大，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)使用抗生素。盡管泌尿道感染可發(fā)生在男女兩性及各年齡段，但以健康女性為最常見，并出現(xiàn)典型的泌尿道感染癥狀資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理7.2指南目的本指南是提供治療泌尿道感染選用抗生素的臨床途徑，是系統(tǒng)收集文獻(xiàn)結(jié)合本地經(jīng)驗(yàn)制定的。按照本指南治療泌尿道感染可能取得

2、最佳結(jié)果，但非人人有效。因此，對(duì)某個(gè)具體病人的治療決策，必須由主管醫(yī)師根據(jù)病情、檢查結(jié)果及治療條件作出決定。7.3發(fā)病機(jī)制與細(xì)菌學(xué)泌尿道感染最常見的途徑是腸道細(xì)菌在尿道周圍繁殖，經(jīng)尿道到膀胱，然后，細(xì)菌從膀胱經(jīng)輸尿管到腎臟，導(dǎo)致腎盂腎炎。偶爾可發(fā)生血源性感染，因金葡萄球菌敗血癥繼發(fā)腎皮質(zhì)膿腫。致病菌：①大腸桿菌；②腐生葡萄球菌；③腸道桿菌科：克雷白桿菌屬、變形桿菌屬、腸道桿菌屬；④假單胞菌屬；⑤腸道球菌屬；在許多社區(qū)，氨芐青霉素對(duì)大腸桿菌的耐藥性很高（多組研究報(bào)告的結(jié)果是49.8%-62%）,資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)然而對(duì)甲氧芐氨嘧

3、啶—磺胺甲基異惡唑、第1、2代頭孢霉素、氟喹諾酮、羥氨芐青霉素—克拉維酸鉀和慶大霉素的耐藥性進(jìn)行性下降。本指南的推薦意見是根據(jù)這些敏感類型提出的。7.4泌尿道感染綜合征泌尿道感染病人的臨床癥狀表現(xiàn)繁多。根據(jù)受累部位（上泌尿道和下泌尿道）及合并癥確定各種綜合征（表7.1）。再根據(jù)性別選用抗生素。7.5泌尿道感染診斷資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)泌尿道感染的診斷是根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確定。應(yīng)了解危險(xiǎn)因素，如泌尿道結(jié)石、泌尿生殖系統(tǒng)的器械檢查、手術(shù)及先天缺陷等。應(yīng)詢問既往泌尿道感染史、泌尿道畸形、性生活史及其他慢性病，如糖尿病、腎病。7.

4、5.1尿液分析應(yīng)作膿尿分析及細(xì)菌培養(yǎng)加敏感試驗(yàn)。如硝酸鹽試驗(yàn)及酯酶試驗(yàn)陽性，即可開始抗生素治療。7.5.2尿培養(yǎng)根據(jù)下列細(xì)菌數(shù)量。作出診斷：●尿液細(xì)菌量≥103克隆單位/ml，為膀胱炎?！衲蛞杭?xì)菌量≥104克隆單位/ml，為腎盂腎炎。●尿液細(xì)菌量≥105克隆單位/ml，為無癥狀細(xì)菌尿。一般在使用抗生素前，應(yīng)送中段尿培養(yǎng)，然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素。年輕女性，無合并征的膀胱炎不需要作尿培養(yǎng)。在治療前后應(yīng)做尿培養(yǎng)的病人有：●孕婦●反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染病人●腎盂腎炎●所有男性病人●有合并征的泌尿道感染病人7.5.3泌尿道檢查反復(fù)發(fā)作

5、的膀胱炎及腎盂腎炎的女性病人及有泌尿道感染的男性病人，應(yīng)作靜脈腎盂造影、超聲波檢查及做前列腺按摩液培養(yǎng)，必要時(shí)做其他檢查。7.6無合并征病人的處理7.6.1無癥狀細(xì)菌尿A無癥狀細(xì)菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦例外。（A，Ⅰb）病人無癥狀，但尿液細(xì)菌數(shù)≥105個(gè)克隆單位/ml，可診斷為無癥狀細(xì)菌尿。各組人群均可發(fā)病，但老人最危險(xiǎn)。治療無好處。即使老人亦不推薦治療，因?yàn)橹委煵唤档透腥镜暮喜Y及死亡率。7.6.2女性泌尿道感染A女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、氟喹諾酮及甲氧芐氨嘧啶。（A,Ⅰ

6、b）B女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑，療程7天；或用萘啶酸治療，療程亦7天。A女性膀胱炎治療，用甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，Ⅰb）A單次療法比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，Ⅰa）膀胱炎是女性常見疾病，據(jù)報(bào)告正常女性發(fā)病率為20%—40%。治療方案有：①第1、2代頭孢霉素、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑；②呋喃妥因、氟喹諾酮、甲氧芐氨嘧啶；③萘啶酸。一般氟喹諾酮不作一線用藥，以減少耐藥性。一般推薦7日療程，甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑和氟喹諾酮

7、例外。治療健康女性無合并征的膀胱炎，用甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑（160/800mg）和氟喹諾酮（環(huán)丙沙星250mgbid）3天療程。單次量治療不如此方案有效，不作常規(guī)推薦。社區(qū)首次膀胱炎患者，治療前不需要作尿培養(yǎng)。對(duì)無癥狀女性治療后亦不需作尿培養(yǎng)，僅對(duì)癥狀不緩解者需要作尿培養(yǎng)。經(jīng)1個(gè)療程無效的病人，在等待尿培養(yǎng)期間，應(yīng)改用另一種抗生素。多數(shù)膀胱炎女性沒有泌尿道功能與解剖異常，但對(duì)反復(fù)發(fā)作患者需要作腎臟影像學(xué)檢查，以排除泌尿道畸形。對(duì)反復(fù)發(fā)作患者，經(jīng)首次治療緩解后，應(yīng)考慮預(yù)防性治療，最長可達(dá)6個(gè)月（表7.2）。對(duì)排尿困難的女性

8、，經(jīng)反復(fù)作尿培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮沙眼衣原體、淋球菌、念株菌陰道炎或毛菌性陰道炎，并給相應(yīng)治療。7.6.3女性反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染B女性反復(fù)發(fā)作泌尿道感染的治療方法是，用小劑量持續(xù)預(yù)防治療或性交后預(yù)防治療，為期3～6個(gè)月。有效藥物是甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、呋喃妥