生命體征測(cè)量技術(shù)(體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(大版)

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1、生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量）操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2013年4月修訂）操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分一、操作目的1、判斷患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓有無(wú)異常。2、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。5　二、評(píng)估患者1、詢問(wèn)患者身體情況：①病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、年齡、合作程度、基礎(chǔ)血壓值。②患者30min內(nèi)有無(wú)進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。③被測(cè)量部位有無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，被測(cè)量肢體有無(wú)

2、偏癱、功能障礙、皮膚有無(wú)損傷等。2、向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。　　三、實(shí)施要點(diǎn)　65　1、儀表：符合要求。3　2、操作用物：治療盤、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1支）、另備一容器（放使用后的體溫計(jì)）、消毒液紗布、表（帶有秒針）、彎盤、記錄本、筆。測(cè)量肛溫時(shí)另備潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5　3、操作步驟：1）雙人核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2　2）核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。6　3）洗手，戴口罩。檢查血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)是否完好，體溫計(jì)水銀柱應(yīng)在35℃以下。2　4）備齊用物攜至床旁

3、，再次核對(duì)。2　5）根據(jù)患者病情、年齡等選擇測(cè)量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。2　6）測(cè)量體溫：按要求放置體溫計(jì)，計(jì)時(shí)。①測(cè)腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過(guò)胸夾緊，防止滑脫。測(cè)量時(shí)間10分鐘。②測(cè)口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)量時(shí)間3分鐘。③測(cè)肛溫：先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3～4厘米，測(cè)量時(shí)間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。3　7）測(cè)量脈搏：①以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜。②一

4、般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后報(bào)告醫(yī)師。3　8）測(cè)量呼吸：①將手放至患者的診脈部位似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。②危重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。3　9）告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。2　10）測(cè)量血壓:①體位：手臂位置（肱動(dòng)脈）與心臟在同一水平。坐位：平第四肋；仰臥位：平腋中線。2?、趨f(xié)助患者將測(cè)量側(cè)手臂卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直。2　三、實(shí)施要點(diǎn)③打開血壓計(jì)，垂直放穩(wěn)，開啟水銀槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂

5、中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜。2?、苡|摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽診器置于肱動(dòng)脈最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高20～30mmHg。2?、輨蛩倬徛艢猓俣纫运y柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音變化。3?、拊诼犜\器中聽到第一聲搏動(dòng)，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳В藭r(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（如果血壓未聽清或異常，需要重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)后再行測(cè)量）。3?、邷y(cè)量完畢，還原聽診器，

6、松袖帶，整理患者衣袖。2?、嗯疟M血壓計(jì)袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)。血壓計(jì)盒蓋右傾45o，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。2　11）按規(guī)定時(shí)間取出體溫計(jì)，并用消毒液紗布擦拭后讀取體溫?cái)?shù)。212）告知患者測(cè)量結(jié)果，并記錄。再次向患者復(fù)述測(cè)量結(jié)果（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。213）整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位。詢問(wèn)患者需要。314）處理用物。315）洗手，取口罩。216）將測(cè)量結(jié)果繪制于體溫單上。24、操作速度：完成時(shí)間限17分鐘以內(nèi)。　四、指導(dǎo)患者1、告知患者測(cè)量結(jié)果。2、告知患者測(cè)量體溫、脈搏

7、、血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。3、告知患者測(cè)量口溫前15～30分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱的食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。4、根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓的方法。20五、注意事項(xiàng)1、嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)量體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。2、如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5、如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物以

8、促進(jìn)汞的排泄。6、脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。7、呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。8、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。9、保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。10、長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。11、按照要求選擇合適袖帶