附表1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式

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1、附表1：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：填報日期：　年　　月　　日申請類別：首次申請[√]延期申請[]中華人民共和國建設(shè)部制20企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處

2、罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號20二、企業(yè)主要負責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)

3、證時間證書編號證書有效期20三、項目負責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期20四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。20五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期20六、安全生產(chǎn)許可證審批情

4、況承辦司局或處室意見負責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)審批意見負責(zé)人簽字：（公章）年月日20附表2：企業(yè)管理人員和作業(yè)人員考核情況匯總表企業(yè)管理人員和作業(yè)人員考核情況匯總表考核對象總?cè)藬?shù)參加考核人數(shù)考核情況備注合格人數(shù)不合格人數(shù)管理人員作業(yè)人員附表3：企業(yè)自由塔式起重機檢測記錄企業(yè)自由塔式起重機檢測記錄序號塔吊型號建委統(tǒng)一編號檢測單位檢測日期檢測有效期20附件4：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期滿延期申請表申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期滿延期申請表企業(yè)名稱：填報日期

5、：　年　　月　　日申請類別：首次申請[√]延期申請[]中華人民共和國建設(shè)部制20企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子

6、郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號20二、企業(yè)主要負責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期20三、項目負責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期20四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管

7、理機構(gòu)負責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。20五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期20六、安全生產(chǎn)許可證審批情況承辦司局或處室意見負責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)審批意見負責(zé)人簽字：（公章）年月日20附件5：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請表

8、樣式申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請表企業(yè)名稱：填報日期：　年　　月　　日申請類別：首次申請[√]延期申請[]中華人民共和國建設(shè)部制20企業(yè)法定代表人聲明本人***（法定代表人）************（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的《建筑施工