蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表

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1、江蘇省蘇州市吳江區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算登記備案表姓名性別參保類別□職工醫(yī)保□居民醫(yī)保登記項(xiàng)目□蘇州異地□省內(nèi)異地□跨省異地人員類別□異地安置退休人員□異地長(zhǎng)期居住人員□常駐異地工作人員登記類型□新增□變更參保地社保個(gè)人編號(hào)人員識(shí)別號(hào)（社?？ㄌ?hào)）身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼工作單位異地居住地址?。ㄊ校┦袇^(qū)（鎮(zhèn)）就醫(yī)地省（市、區(qū)）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）約定居外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、醫(yī)院等級(jí)級(jí)2、醫(yī)院等級(jí)級(jí)3、醫(yī)院等級(jí)級(jí)居住地（單位）證明材料或蓋章年月日以上家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋章）年月日登記備案須知1、符

2、合申請(qǐng)條件并自愿申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算的參保人員填寫(xiě)本表，經(jīng)就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)后，憑本表、本人身份證、社會(huì)保障卡和居住地(或單位)相關(guān)證明材料，至吳江社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)登記手續(xù)。委托他人代辦的，還須提供代辦人居民身份證。2、參保人員辦妥異地就醫(yī)結(jié)算登記手續(xù)后，180天內(nèi)不得變更或取消，社會(huì)保障卡在吳江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)時(shí)就醫(yī)結(jié)算功能凍結(jié)。蘇州大市異地就醫(yī)劃卡結(jié)算按就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地政策待遇結(jié)付。江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)劃卡結(jié)算按參保地醫(yī)保目錄和參保地政策待遇結(jié)付。全國(guó)跨省異地就醫(yī)劃卡結(jié)算（目前僅支持住院

3、刷卡結(jié)算）按就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地政策待遇結(jié)付。3、若約定居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)上的醫(yī)院，在約定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人現(xiàn)金墊付，然后憑本表、本人身份證、社會(huì)保障卡及就醫(yī)相關(guān)資料至吳江社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照吳江醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行核報(bào)。醫(yī)保結(jié)算年度：每年4月1日至次年3月31日，每年度的發(fā)票必須在當(dāng)年度內(nèi)報(bào)銷完畢。4、異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單可登陸網(wǎng)址：Http://si.12333.gov.cn查詢。