廈門市基本醫(yī)療保險異地工作、居住人員情況申報表

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1、廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表參保人員情況姓名性別年齡工作狀態(tài)在職身份證號退休在廈工作單位或社會化管理機(jī)構(gòu)名稱地址單位聯(lián)系人聯(lián)系電話異地工作或居住情況居住住所（地址）聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼異地社保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別名稱地址聯(lián)系電話三級二級一級參保人員意見所在單位或社會化管理機(jī)構(gòu)意見異地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見廈門市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見簽章：年月日簽章：年月日簽章：年月日簽章：年月日注：1、參保人員、近親屬或用人單位須詳實填寫《申報審核表》報所屬的市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。2、參保職工在工傷發(fā)生地

2、（異地）緊急就醫(yī)處置后，為便于管理最好是返回廈門市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療康復(fù)；應(yīng)按規(guī)定在廈門進(jìn)行醫(yī)療終結(jié)及勞動能力鑒定。3、工傷職工在核準(zhǔn)的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。4、本表格一式二份，參保人員和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，報銷醫(yī)療費用時請同時攜帶本《申報審核表》。5、“異地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見”一欄，由異地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對所申報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)療或工傷保險定點機(jī)構(gòu)，進(jìn)行確認(rèn)和證明。