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1、糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)是內(nèi)科重要急癥之一要求迅速、合理的治療對(duì)內(nèi)科醫(yī)師(或全科醫(yī)師)專業(yè)知識(shí)的要求對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)DKA發(fā)病主要發(fā)生在T1DM一部分T2DM以DKA首發(fā)表現(xiàn)DKA患病率37.2%酮癥傾向的T2DM占新診斷DKA的42%死亡率<5%，老年人及嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡率仍較高DKA酮癥糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒昏迷酮體的生成酮體三種成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物β-羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，酸性最強(qiáng)乙酰乙酸和β-羥丁酸是酮酸
2、酮體主要在肝臟生成酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)是一種有效的代償機(jī)制酮體生成超過氧化能力，形成酮癥大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKADKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓↓，糖的利用↓，肝內(nèi)糖異生↑，脂肪酸生成酮體↑↑胰島素反調(diào)節(jié)激素↑，周圍組織糖和酮體利用↓糖和脂肪代謝紊亂DKA主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐血漿滲透壓↑代謝性酸中毒：脂肪分解加速，大量產(chǎn)生乙酰乙酸、?-羥丁酸電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿大量鈉、鉀、氯、磷酸根丟失；酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙及脫水,引起低血容量DKA誘因感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩心肌梗塞胰島素治療中斷或不足飲食失調(diào)飲酒
3、藥物精神刺激DKA臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重食欲減退、惡心、嘔吐極度乏力、頭痛、嗜睡腹痛DKA臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）酸中毒（Kussmaul呼吸，爛蘋果味）不同程度意識(shí)障礙、昏迷循環(huán)衰竭（尿量減少、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷）DKA幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛急腹癥低體溫及異常的“正常體溫”外周血管擴(kuò)張白細(xì)胞數(shù)↑＞25×109高度提示感染血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶↑DKA實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮體增高，尿酮體陽性酸中毒(血?dú)夥治?輕度：pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L中度：p
4、H＜7.2，HCO3-＜10mmol/L重度：pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L電解質(zhì)、血CRE、WBC異常血鈉（校正）=1.6×【（GLU-5.6）/5.6】+NaDKA診斷血糖＞11mmol/L血酮體＞5mmol/L、尿酮體（+）糖尿病酮癥：pH正常，無酸中毒表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒：pH＜7.3或HCO3-＜15mmol/LDKA鑒別診斷DKA:高血糖、酮癥和酸中毒高血糖高滲透狀態(tài)（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）乳酸性酸中毒（Lacticacidosis，LA）其他原因引起的酸中毒饑餓性酮癥HHS血糖﹥3
5、3.3mmol/L血?dú)猓簆H﹥7.3，HCO3-﹥15mmol/L小量酮尿、微量或無酮血癥有效血漿滲透壓﹥320mOsm/L意識(shí)障礙或昏迷與DKA并存：pH﹤7.3，尿酮體（+）血酮體升高LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史血LA﹥5mmol/LDKA可與LA合并其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相應(yīng)病史血糖不高饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)血酮體增高尿糖（-）血糖不高無酸中毒，HCO3-﹥18mmol/L特殊類型DKA正常血糖性DKA10%起病時(shí)血糖可正常或輕度升高（﹤11.1-16.7mm
6、ol/L）年輕空腹時(shí)間長、DKA發(fā)生后仍在使用胰島素治療、合并妊娠正常pH性DKA43-50%混合性酸堿平衡紊亂呼吸性或代謝性堿中毒部分抵消代謝性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)DKA治療目的：—糾正急性代謝紊亂—防治并發(fā)癥—降低病死率原則：—及時(shí)—合理—個(gè)別化DKA治療準(zhǔn)備立即測(cè)血糖、血酮體、尿酮體立即取靜脈血測(cè)血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮和動(dòng)脈血?dú)夥治鲅?、尿常?guī)，胸片，心電圖開放靜脈DKA治療原則補(bǔ)液糾正脫水小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒祛除誘因輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降
7、低胰島素對(duì)抗激素濃度補(bǔ)液補(bǔ)液量按體重的10%估算24h內(nèi)糾正，前4h補(bǔ)充計(jì)算所得失水量的1/3，前8h補(bǔ)充到1/2，余下的1/2在后16h補(bǔ)足開始NS，血糖<13.9mmol/L改5%GS/5%GNS先快后慢胰島素治療小劑量胰島素0.1u/kg/h，每2h測(cè)血糖一次血糖下降幅度每小時(shí)2.8-4.2mmol/L為好2h血糖下降不理想，重新評(píng)估脫水程度，充分補(bǔ)液補(bǔ)液充分血糖下降不理想，胰島素計(jì)量加倍當(dāng)血糖<13.9mmol/L改5%GS或5%GNSGS（g）：RI（U）=2–4：1血糖達(dá)11.1mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰可停輸液停液前1h可皮下RI8U糾正電
8、解質(zhì)紊亂腎功能不全、無尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀血鉀﹤3.3mmol/L，立即補(bǔ)鉀20-30mmol
